Раціональний підхід до вибору оптимальної медикаментозної терапії при ІХС, стабільній стенокардії напруження

03.05.2024 року в м. Києві відбулася науково-практична конференція «Стандарти і практика мультидисциплінарного підходу на первинній ланці», присвячена питанням ефективності роботи сімейних лікарів в умовах воєнного часу.

У межах заходу Олег Ігорович Іркін, провідний науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «Національний Науковий Центр імені акад. М. Д. Стражеска» НАМН України, представив доповідь «Раціональний підхід до вибору оптимальної медикаментозної терапії при ІХС, стабільній стенокардії напруження».

Запис виступу

Свій виступ спікер розпочав із вражаючої статистики від Світової Федерації Серця (Word Heart Federation): 33 % від кількості усіх смертей у світі становить смертність від серцево-судинних захворювань, насамперед від ішемічної хвороби серця (ІХС). Одна з найпоширеніших клінічних форм ІХС – стенокардія. Її своєчасна діагностика та призначення адекватної терапії великою мірою залежать від фахової обізнаності лікаря первинної ланки, що своєю чергою визначає не лише якість життя пацієнтів, а й загалом його подальшу долю.

Спікер зазначив, що першим і найважливішим етапом у діагностиці ІХС є оцінка больового синдрому. За клінічною класифікацією виділяють:

Типову стенокардію, якій притаманні три основні характеристики:

• дискомфорт або характерний «стискаючий» біль за грудиною, який може поширюватися на шию, нижню щелепу, плече чи руку до зап’ястка та пальців;
• фізичне або емоційне навантаження, переїдання або навіть несприятливі погодні умови є чинниками, що провокують появу болю;
• симптоми слабшають або зникають після припинення дії чинника, відпочинку або в межах 5 хвилин після прийому нітратів.

Нетипову стенокардію, якій притаманні лише дві з таких характеристик.

Неангінальний біль у грудній клітці, за якого симптоми відповідають тільки одній або не відповідають жодній з характеристик.

На думку доповідача, діагностику суттєво ускладнює те, що типова стенокардія спостерігається лише у 15 % пацієнтів. Крім того, сучасна статистика свідчить, що єдиним симптомом ІХС може бути задишка, яку нерідко важко диференціювати від задишки, спричиненої іншими станами^[1]. Спікер наголосив, що серед хворих з ІХС та стенокардією кількість таких пацієнтів може сягати 75 %.

Отже, згідно із сучасними настановами, тактика щодо діагностики й ведення хворих на ІХС та стенокардію має містити 6 обов’язкових кроків^[1]:

1. Оцінити суб’єктивні та об’єктивні симптоми, щоб виокремити хворих на нестабільну стенокардію, оскільки гострий коронарний синдром (ГКС) потребує госпіталізації та внутрішньокоронарного втручання.
2. Врахувати супутні захворювань i якість життя, визначити доцільність (або недоцільність) реваскуляризації та оптимальну фармакотерапію.
3. Вивчити функцію лівого шлуночка серця: оцінити ЕКГ у спокої, результати лабораторних досліджень, РГ грудної клітки в окремих хворих i ехокардіографії у стані спокою.
4. Оцінити предтестову ймовірність ІХС та клінічну вірогідність ІХС, виключити хворих з іншими (не пов’язаними з ІХС) причинами болю у грудній клітці;
5. Обрати відповідні діагностичні дослідження (ЕКГ, УЗД, Тредміл-тест, КТ-коронарографію, МСКТ-коронарографію тощо). У Європі (але, на жаль, не в Україні) найпершим методом діагностики є мультиспіральна комп’ютерна томографія з контрастуванням судин. У наших умовах більш доступним буде проведення проби з навантаженням, яке дозволяє виявити наявність ішемії (депресію сегмента ST) та розрахувати індекс Дюка (DTS або Duke Treadmil Score), щоб спрогнозувати рівень ризику щорічної смертності. У разі DTS≥5 – визначається низький ризик (щорічна смертність – 0,25 %), DTS від 5 до -10 – помірний ризик (щорічна смертність – 1,25 %), DTS≤-11 – високий ризик (щорічна смертність – 5,25 %). Значення індексу Дюка вкрай важливі для обрання подальшої тактики ведення пацієнта, зокрема й доцільності реваскуляризації.
6. Обрати відповідну терапію на основі вираженості симптомів i ризику серцево-судинних подій.

Спікер наголосив, що за останнім регістром по ІХС та стенокардії (CLARIFY 2021), якщо у хворого, попри фармакотерапію, та навіть після реваскуляризації, зберігаються симптоми стенокардії, це призводить до зростання ризику не лише серцево-судинної смерті, але й смерті від будь-яких причин. Ймовірно, це відбувається тому, що:

• контроль факторів ризику розвитку стенокардії недостатній;
• прогноз-модифікуюча терапія призначена не в повному обсязі (не досягнуті цільові рівні ЛПНЩ, ТГ);
• не досягнуті цільові параметри під час використання гемодинамічних препаратів (ЧСС, АТ);
• схема лікування не впливає на всі ланки патогенезу стенокардії, тому що не містить препарату, який усуває ішемію на рівні кардіоміоциту.

Яким чином можна вирішити ці проблеми?

Результати досліджень свідчать, що зробити це можна шляхом підбору оптимальної фармакотерапії, яка в разі стабільної стенокардії є не менш ефективною, ніж реваскуляризація. Так, у дослідженні BARI 2D не виявлено достовірної відмінності в показниках виживання та кількості основних серцево-судинних подій між групою реваскуляризації та групою медикаментозної терапії протягом 5 років.

Аналогічний результат демонструє й семирічне дослідження COURAGE.

І навіть одне з останніх досліджень (ISСHEMIA) показало, що лише 25 % хворих з ІХС, які отримували оптимальну фармакотерапію (25 %, а не 100 %, що важливо), потребували реваскуляризації^[2].

Отже, роль фармакотерапії є визначальною, розроблено покрокові рекомендації щодо її підбору. Однак, згідно із сучасними настановами, не існує універсального визначення оптимальної терапії в пацієнтів із хронічним коронарним синдромом, препарати мають бути підібрані індивідуально для кожного пацієнта, залежно від його профілю та побажань^[3]. Тому стратегія терапії має бути адаптованою до профайлу кожного пацієнта і немає необхідності слідувати кожному кроку, представленому в рекомендаціях^[3].

Як зазначив доповідач, оптимальна фармакотерапія має забезпечувати:

• Задовільний контроль симптомів.
• Запобігання серцевим подіям, пов’язаним з ХКС.
• Максимальну прихильність пацієнтів.
• Спричиняти мінімальні побічні ефекти

Щодо показань до реваскуляризації, то вони, наголосив спікер, є лише у хворих із IV класом стенокардії або в пацієнтів з гострим коронарним синдромом.

Згідно з рекомендаціями ESC, профілактику нападів стенокардії рекомендовано починати з призначення β-адреноблокаторів та/або блокаторів кальцієвих каналів. Вони рекомендовані як препарати першого вибору, хоча не існує даних рандомізованих клінічних досліджень, які б порівняли цю стратегію з альтернативною стратегією, що містила б першочергове призначення інших антиішемічних препаратів, зокрема в комбінації з β-блокаторами та блокаторами кальцієвих каналів. Однак вплив β-адреноблокаторів на перебіг ІХС давно та ретельно вивчений. Навіть останні настанови з терапії артеріальної гіпертензії, коли вона поєднується з ІХС, рекомендують  одразу призначати ІАПФ (БРА в разі непереносимості) + β-блокатор (ні діуретик, ні антагоніст кальцію!)^[4].

І лише якщо цільові значення АТ не досягнуті, за наявності стенокардії до схеми лікування варто додати дигідропіридиновий антагоніст кальцію. Дозу β‑блокатора необхідно підібрати таким чином, щоб частота ритму серця у спокої становила 55–60 уд./хв.

До того ж сьогодні в нашій країні серцево-судинні події часто індуковані не лише стандартними чинниками, а й додатковими механізмами, спричиненими стресом, як-от вивільненням прозапальних цитокінів, активацією симпатичної нервової системи, підвищенням активності мигдалеподібного тіла мозку. Доведено, що β‑адреноблокатори суттєво знижують активність мигдалеподібного тіла мозку та зменшують таким чином вплив стресового фактору на серцево-судинну систему^[5].

• Отже, відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ЄSC) з діагностики та лікування ХКС, першою лінією антиангінальної терапії є β‑блокатори та антагоністи кальцію^[3].
• β‑блокатори знижують ЧСС та потребу міокарду в кисні;
• антагоністи кальцію сприяють зниженню ЗПОС та постнавантаження, розширенню коронарних артерій та збільшенню вироблення NO стінками артерій.
• Якщо артеріальна гіпертензія поєднана з ІХС, після призначення ІАПФ та β-блокатора другим кроком до терапії долучають дигідропіридиновий антагоніст кальцію.

Дослідження ТОРСАТ довело, що використання амлодипину в хворих на серцеву недостатність та ішемічну хворобу знижує як кардіо-васкулярну, так і некардіо-васкулярну смертність, а також загальну смертність пацієнтів від усіх причин^[6].

Для пацієнтів, хворих на ІХС, наріжним каменем терапії є досягнення цільових рівнів ХС-ЛПНЩ. Значення цих рівнів залежать від ступеня серцево-судинного ризику. Спікер зазначив, що згідно із сучасними рекомендаціями, у пацієнтів з ІХС (що вже свідчить про високий або навіть екстремальний ступень ризику) слід досягати рівнів ХС-ЛПНЩ, менших за 1,4 ммоль/л. Це вкрай важко і потребує терапії статинами у високих дозах. Ефективність  статинотерапії в хворих на ІХС була доведена дуже давно (базове дослідження 1994 року), коли пацієнти мали змогу лікуватися лише симвастатином. Утім, результатом такої терапії протягом 6 років було зменшення загальної смертності на 30 %^[8]. Дослідження свідчать, що на будь-якій стадії формування  атеросклеротичної бляшки високодозова терапія статинами призводить до регресу ядра бляшки, і відповідно, зниженню ризику серцево-судинних подій.

Найбільш ефективними щодо зниження рівнів ХС-ЛПНЩ є сучасні статини: аторвастатин та розувастатин. Лише вони (у дозах 80 мг аторвастатину та 20 або 40 мг розувастатину) включені до рекомендацій з ведення пацієнтів з ГКС. Систематичний огляд і мета-аналіз терапевтичної еквівалентності статинів (75 досліджень) продемонстрував найбільш потужний ліпідознижувальний ефект розувастатину, порівняно з іншими статинами^[9].

Лікування розувастатином уповільнює прогресування атеросклерозу, що було продемонстровано в дослідженні ASTEROID. Прийом розувастатину в дозі 40 мг на добу призвів до зниження рівня ХС ЛПНЩ на 53 % від вихідного через 2 роки спостереження та достовірного зменшення обсягу атеросклеротичної бляшки (із 65,1 мм³ на вихідному рівні до 59,0 мм³) за даними внутрішньосудинного ультразвукового дослідження^[10]. У тому ж дослідженні розувастатин 10 мг продемонстрував більш потужне потовщення фіброзної покришки атероми порівняно з аторвастатином 20 мг, що запобігає руйнуванню фіброзної капсули, розвитку виразок та тромбо-емболічних ускладнень^[10].

Фармацевтична компанія «Дарниця», українське підприємство з понад 90-річним досвідом роботи та високими європейськими стандартами виробництва, виготовляє лікарські засоби, зазначені в міжнародних та вітчизняних настановах терапії ІХС, зокрема Небіволол, Амлодипін (включений до державної програми «Доступні ліки»), Аторвастатин, Розувастатин. Отже, наголосив спікер, завдяки наявності на полицях наших аптек вітчизняних препаратів українські пацієнти можуть отримувати якісне та доступне лікування, що ґрунтується на засадах доказової медицини.

Джерела:

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2020) 41, 407-477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425.
2. Маron et al NEJM, 2020; 382:1395-1407.
3. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2020) 41, 407-477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425.
4. ESH 2023Guidelines for the management for arterial hypertension.
5. Yi Luo, Zhilian Li, Qiang Tu, Liexin Xia. 2019 Behavioral Pharmacology. 2020;31(6):535-543.
6. J. Prev. Cardiol., Volume 29, Issue 9, July 2022, Pages 1343–1351.
7. Адаптовано з 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias. European Heart Journal (2019) 00, 178.
8. Pedersen TR, et al. “Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)”. The Lancet. 1994. 344(8934):1383-1389.
9. Адаптовано з: Weng TC, et al. J. J Clin Pharm Ther. 2010 Apr;35(2):139-51.
10. Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I., et al.; ASTEROID Investigators. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA. 2006;295(13):1556-1565.