В чем отличие в постановке диагнозов врача первого уровня (семейного врача) и врача–специалиста? Синдромальный подход – что это такое?

Просмотры: 7 513

А. Н. Корж, доктор мед наук, профессор, заведующий кафедрой общей практики -семейной медицины ХМАПО, член Всемирной организации семейных врачей (WONCA), Американской академии семейных врачей (AAFP).

В.П. Кидонь, врач, директор по развитию компании «Агентство медицинского маркетинга», руководитель направления «Академия успешного врача»

Уникальность практики врачей на самом близком к пациенту уровню заключается в том, что они чаще всего сталкиваются с недифференцированными заболеваниями и диагнозами на ранних стадиях, когда четкий диагноз установить не представляется возможным. Что делать в такой ситуации доктору? Именно этой теме и посвящаеттся данная статья.

Особенностями лечебно-диагностической работы в общей врачебной практике является то, что во время диагностики и терапии семейный врач чаще всего использует достаточно простые и недорогие методы исследования и лечения.

Семейный врач, как специалист при первом контакте с пациентом встречается с большим спектром проблем состояния здоровья населения, но в соответствие с данными проведенных исследований материалами около 87% всех обращений составляют 23 симптома, из них 40% это боли разного характера, кашель и простуда, но это не упрощает ситуацию, а наоборот данная симптоматика комбинируется между собой и может быть проявлением самых различных заболеваний. В связи с чем, семейный врач должен быть высоковалифицированныи и иметь опыт работы.

Одна из наиболее важных и ответственных задач семейного врача состоит в постановке клинического диагноза.

Клинический диагноз естественно определить как выраженное в терминах медицинских терминологий и классификаций формализованное заключение о состоянии здоровья пациента.

Из определения видно, что клинический диагноз, строго говоря, если речь касается больного человека (врач может поставить пациенту и диагноз “здоров”) не является диагнозом болезни, но диагнозом больного.

Клинический диагноз должен удовлетворять следующим основным требованиям:

– содержать общую оценку состояния здоровья пациента, ограничиваясь формулой “здоров”, если речь касается здорового пациента, или наименованием болезни, если речь касается больного человека;

– отражать особенности болезни у пациента, что касается ее формы, характера, тяжести и стадии течения, основных клинических синдромов, осложнений и т.д.;

– отражать состояние пациента в целом, его компенсаторно-приспособительные механизмы в их необходимости и достаточности для благоприятного протекания болезни;

– все пункты должны быть непротиворечивыми относительно друг друга;

Существует два уровня клинического диагноза: синдромный и нозологический.

Диагноз на этом уровне является более низким по отношению к нозологическому.
При этом важно, что постановка синдромного диагноза ни в коей мере не означает, что он должен восприниматься как признак недостаточной компетенции врача, который его выставил, или как признак не до конца понятой у пациента болезни. Возможны и такие случаи, но они не являются правилом.

Более часто, к сожалению, приходится встречаться со случаями, когда врач необоснованно прибегает к нозологическому диагнозу, не имея на то достаточных оснований, при этом избегает синдромного диагноза. В глазах коллег и глазах больного он кажется профессионалом высокого уровня, но наделе это бывает не так.

Врач имеет право на нозологический клинической диагноз тогда и только тогда, когда природа болезни установлена определенно.

В противном случае он должен остановиться именно на синдромном диагнозе.

Нозологический диагноз будет выглядеть красиво. Но, с одной стороны, он успокоит самого врача, снимет проблему дифференциации возможных у пациента болезней, с другой, может увести по ложному пути тех, кто будет привлекаться как консультант для уточнения болезни и оказания помощи больному.

Следовательно, сила врача в постановке именно синдромного клинического диагноза, если он на момент обследования своего пациента не имеет достаточных оснований для нозологического.

Именно поставив синдромный диагноз с определением перечня возможных у пациента и требующих дифференцировки болезней, он всегда будет на высоте положения, сохраняя все необходимые и достаточные условия для того, чтобы диагностический процесс совершался вплоть до установления истинного, нозологического диагноза.

Говоря о синдромном диагнозе, следует упомянуть, что в ряде случаев он есть вершина клинического диагноза. Это те случаи, когда самими номенклатурами и классификациями формы болезней представляются в виде синдромов, как, например, синдромы Бадда-Киари, Шейлен-Геноха, Марфана, Дауна и т.д.

Причин этого явления две. Одна из них состоит в том, что для некоторых болезней природа и механизмы еще являются до конца не установленными, и другая в том, что исторически нозологическая форма получила название определенного синдрома.

Проблема соотношений синдромного и нозологического диагнозов имеет интерес не только в отношении уровня постановки диагноза, но и соотношения диагнозов нескольких имеющих место болезней у пациента, когда одни из них формулируются на синдромном и другие – на нозологическом уровнях.

Спрашивается, как построить формулу индивидуального диагноза. Должны ли сначала идти диагнозы нозологического, а за ними ними синдромного уровней, или наоборот?

Ответ, здесь, очевидно, ясен. Тот из диагнозов выносится на более высокое место, который отвечает болезни, более сильно повлиявшей на состояние здоровья пациента. То есть, приоритет не в том, синдромный это диагноз или нозологический.

Проблема соотношений синдромного и нозологического диагнозов, когда врач на этапах диагностического процесса прибегает к синдромному, есть проблема дифференциального диагноза. Но сам термин “дифференциальный диагноз” уже не может никаким образом соотноситься с термином “клинический диагноз” и именно потому, что здесь слово “диагноз” выступает как отражение действа, когда мы говорим о процессе постановки диагноза путем сравнения с реальной болезнью конкретного пациента клиники ряда болезней, имеющих с нею близкую картину.

Первоначальный клинический диагноз, который врач выставляет больному при первой встрече с ним, и который потому далеко не всегда может быть определенным, носит название предварительного.

Именно предварительный диагноз является первым в цепи диагнозов, которые оттачиваются в дифференциальном диагнозе.

Диагноз, полученный в результате дифференциального, потребовавшего собой полноценного в отношении степеней необходимости и достаточности обследований пациента, носит название клинического.

Касаясь клинического диагноза, представляется важным обсудить проблему правильного определения самой нозологии болезни, имеющей место у пациента, подвергаемого обследованию.

Речь идет о случаях, довольно частых в медицинской практике, когда врач встречается с последствиями имевшей, пусть и на протяжении достаточно большого промежутка времени, болезни, которые когда-то выступали как одни из ее осложнений, но именно которые теперь у больного и сохранились.

Можно ли сохранять ранее выработанную формулу диагноза, говоря, например, о болезни, которая уже и не имеет места, или же нужно перейти к другой формуле, где существом, нозологией, выступает именно данное наблюдавшееся в былом осложнение?

Элементарный пример.
Ревматизм и митральный стеноз. Да, все просто, когда ревматизм имеет место. Нозология здесь есть ревматизм, а митральный стеноз представляется как проявление, один из клинических синдромов болезни, наконец, одно из осложнений в течении ревматического процесса. Ну, а если от ревматизма осталась лишь память? Можем ли говорить о ревматизме? Наверное, нет. Здесь уже мы имеем дело с митральным стенозом, как явлением, а ревматизм в цепи причинно-следственных отношений выступает всего лишь как причина, этиология митрального стеноза. Потому на Западе и есть острая ревматическая лихорадка, и ничего более.

Это замечание является тем более существенным, что на сегодня нозология в клинике далеко не отработана, а статистическая классификация болезней (Международная Классификация Болезней – МКБ) и есть суть статистическая, а, значит, и служит совершенно другим, статистическим, целям.

Возникал и возникает вопрос, должен ли врач-клиницист в угоду статистической отчетности использовать терминологию данной классификации, либо же врачи, выполняющие функции статистического учета, должны из клинического диагноза отбирать ключевые слова для решения соответствующих задач?

Боль в области сердца чаще всего оказывается следствием стенокардии или инфаркта миокарда, а боль в животе – острого аппендицита. Однако боль в животе у больного может быть обусловлена инфарктом миокарда, а боль в области сердца – панкреатитом или остеохондрозом шейного отдела позвоночного столба. Важно выяснить, какой болезнью вызваны обнаруженные у больного симптомы и признаки, и совсем не существенно, частая эта болезнь или редкая. Даже если врач и встретился с наиболее распространенной болезнью, это не значит, что диагноз уже есть. Ведь врачом своему пациенту ставится клинический диагноз. А это не просто болезнь, но болезнь у данного пациента.

Симптомы и синдромы – в чем разница?

Диагностика в работе врача трудна, но больше не в связи с эмпиризмом или изменением характера течения болезни, а как раз в связи с опытом и знаниями врача и, более всего, в проблемах диагностики.

Итак, диагностика включает в себя получение и анализ симптомов с построением диагностической гипотезы и обоснованием диагностического заключения. Ключевые термины здесь, к которым мы уже обращались, симптом и синдром.

Под симптомом понимают признак болезни. То есть любой из признаков, или показателей, которые могут быть найдены у пациента, по сути, и есть симптомы.

Синдром – более сложное понятие. Синдром есть множество симптомов. Синдром определяется как множество взаимосвязанных друг с другом симптомов, характеризующих в совокупности одну сторону болезни.

Синдромы инвариантны относительно метода, которым выявлены и в этом отношении нельзя считать корректными такие понятия, как клинико-лабораторные, биохимические или иные такого рода синдромы. Это есть суть множества методов, которые используются в диагностике, но методы разных множеств могут характеризовать одну и ту же сторону болезни, то есть один синдром.

И лихорадка, и лейкоцитоз, и сдвиг формулы крови влево, и гиперферментемия, и биохимические признаки метаболического взрыва у больного инфарктом миокарда есть проявления одного синдрома, а именно, воспалительного, более точно, его первой фазы, связанной с некрозом и деструкцией некротизированного миокарда (фаза альтерации воспалительного процесса).

Неправильно, наверное, говорить об эхосонографическом, компьютерном рентгеновско-томографическом или ядерно-магнитно резонансном синдромах, например, поражения головки поджелудочной железы. Тем более, что выявляется здесь один субстрат и осуществляется где-то и один уровень диагностики. Синдром здесь – сами анатомические свойства головки поджелудочной железы, но не более.

Что еще важно сказать о синдромах? Коль уж они есть некоторые связные множества симптомов, очевидно, что один и тот же синдром у одного и того же субъекта в разные сроки болезни будет изменяться, так как изменяются одни симптомы, приходят другие и уходят третьи. То есть, синдром может иметь разное содержание, разные оттенки. И эта особенность синдромов должна учитываться в клинической практике.

Именно по особенностям синдромов судят о степени вероятности той или иной болезни, ее фазовом течении, благоприятном или неблагоприятном его (течения) вариантах.
Разные клинические синдромы имеют разную мощность, состоят из разного числа симптомов. Синдромы, как связные множества симптомов, в соответствии с разной мощностью, могут занимать разное положение относительно друг друга, включать в себя синдромы меньшей мощности, либо же входить как подсиндромы в синдромы большей мощности.

Синдром хронической сердечной недостаточности у пациента с дилятацитонной кардиомиопатией может быть составлен из подсиндромов кардиомегалии (синдром, характеризующийся размерами камер сердца, толщиной стенок сердца, соотношениями между ними, площадями отверстий атриовентрикулярных клапанов и т.д.), дисфункции сердца (гиподинамия, снижение фракции выброса, парадоксальное движение стенок, клапанная регургитация и др.), отечного и т.д.

Об этом всегда необходимо помнить, решая задачу дифференциальной диагностики.

В диагностике существует также понятие комбинированного диагноза, когда он включает в свою формулу:

• основное заболевание (вносящее наибольший вклад в настоящее состояние пациента)

• и другие, имеющие место болезни, которые влияют на состояние здоровья пациента и должны учитываться в проводимой терапии.

Обычно существует подчиненность расположения субдиагнозов в диагнозе в соответствии со степенью влияния их на здоровье пациента.

В случае, если трудно определить, какая из болезней более существенно отражается на состоянии здоровья пациента, вводят термин конкурирующей болезни и порядок расположения субдиагнозов в диагнозе уже не имеет значения.

Современному доктору необходимо стремиться к более полному диагнозу. Однако это не всегда достижимо, так как диагноз является результатом диагностического процесса.

Ряд отражающих состояние здоровья пациента данных может быть получен в весьма отдаленное от момента его обращения к врачу время. В соответствии с этим более ранний диагноз, до завершения обследования пациента, будет обладать меньшей степенью полноты.

Нередко полный диагноз не может быть поставлен из-за отсутствия у врача необходимых данных, обусловленных невозможностью провести те или иные диагностические процедуры.

Диагностические ошибки.

Рассматривая проблему клинического диагноза в его постановке врачом, в той или иной мере следует обсудить проблемы диагностических ошибок.

Диагностические ошибки могут быть объективными и субъективными. Объективные ошибки, что видно из определения, носят не зависящий от врача характер и не могут быть причислены к врачебным. Что же касается субъективных ошибок, то они определенно связаны с субъектом, который осуществляет диагностику, и поэтому именно их квалифицирование как врачебных имеет особый смысл.

Врачебные ошибки необходимо отличать от проступка, более преступления, так как они не имеют под собой умысла и являются результатом добросовестного заблуждения врача.

Факторами, способствующими диагностическим ошибкам объективного характера, являются несовершенство медицинских знаний, сложность дифференциации болезней с высоким совпадением отражающих их клинических синдромов, отсутствие или недостаток средств дополнительной диагностики, др.

Субъективные ошибки являются результатом недостаточных профессиональных знаний врача, малого опыта, преувеличения диагностической значимости дополнительных методов исследования, узкой специализации, др. причин.

Ошибки должны вскрываться и подвергаться анализу на клинических конференциях, что способствует профессиональному росту врачей. Во избежание ошибок в трудных случаях следует прибегать к проверенному веками способу – врачебному консилиуму.

Также нужно помнить, что диагностический процесс есть процесс взаимодействия между больным и врачом. Это взаимодействие может как способствовать праведному делу установления диагноза, так и нанести непоправимый вред больному.

В результатах диагностического процесса важное место занимает и сам диагноз. И не только в отношении точного и полного установления болезни, но и в отношении его влияния на чувства больного.

И, конечно же, врачу всегда следует помнить о морально-этической стороне клинического диагноза.

Диагностика болезней, в том числе их осложненных форм не является самоцелью. Она представляет собой неотъемлемое составное звено диагностико-лечебного процесса, включая мероприятия по оптимизации течения отклоняющихся от благоприятного вариантов болезни.

Естественно, что диагноз – это не застывшее в камне нечто, он претерпевает изменения в соответствии с изменениями состояния здоровья субъекта, у которого он был выставлен.

Структура диагноза важна не только и не столько для формализации логики врача, протоколирования состояния пациента и, в конечном счете, истории болезни, выраженной через последовательность диагнозов, сколько в обосновании выбора, контроля полноты и качества проводимой терапии. Терапия должна соотноситься с заболеванием или (в терминах структуры диагноза) со всеми элементами структуры диагноза.

Чем полнее диагноз, тем больше возможностей для врача соотнести выбранную им терапию с болезнью. Наблюдая за больным и корректируя в соответствии с происходящими в его организме изменениями диагноз, врач тем самым ставит перед собой задачу о внесении необходимых изменений в лечение.

В соответствии с действующими инструктивными документами в случае наличия не одного, а множества конкурирующих болезней, их диагнозы в истории болезни должны располагаются в последовательности – от основной, явившейся причиной обращения больного к врачу, до сопутствующих болезней, не имеющих этиологические и патогенетических связей с основной болезнью. Причем внесшие меньший вклад в изменение состояния здоровья пациента болезни располагаются на более низком уровне логической последовательности диагнозов.

Сложившиеся в разных разделах клиники традиции дают разные по степени полноты примеры формулы диагноза. От достаточно совершенного и полного, например, для таких болезней, как инфаркт миокарда, пневмония или язвенная болезнь, до редуцированного, как, например, хронический гепатит.

Молодой практикующий врач часто боится оторваться от штампов, принимая примеры за правило, в том числе не лучшие примеры. Как результат, для одних болезней он применяет полную формулу, в случае встречи с другими остается на уровне нозологического диагноза.

МКБ и диагнозы.

Существует ошибочность принятия терминов МКБ за нормы клинических диагнозов. Следует отметить, что никто из медиков стран-членов ВОЗ и не говорит между собой на статистическом языке. Медики разговаривают на медицинском. Необходимость проведения для целей медицинской статистики кодирования тех или иных патологических процессов (либо нозологий, либо их осложнений, либо исходов и т.д.) вовсе не предполагает обязательного отказа от традиций медицинского мышления, языка и формулирования медицинского диагноза, сложившихся в каждой стране. Другими словами, Международная Классификация Болезней – это не список примеров диагнозов, а удобная статистическая система для учета диагнозов. Не более.

Что же касается Украины, то потребности статистики были восприняты в свое время как императив для разрушения логики нозологического диагноза и преформации медицинского мышления (причем в отношении лишь некоторых болезней!). Этого МКБ не требовала. Другими словами, нозологическая строгость медицинского мышления и диагноза были принесены в жертву безграмотности медико-статистической службы.

Практикующий врач различает понятия клинического диагноза, номенклатуры и классификации болезней. Вещи эти совершенно разные, но нам повсеместно навязывают мысль, что именно номенклатура и классификация и есть суть и структура диагноза.

Несомненно, они должны учитываться в диагнозе, но как его составная часть. Ибо клинический диагноз есть сугубо индивидуальный, и эта его индивидуальность состоит не в индивидуальности болезни, но в оценке состояния здоровья пациента в целом.

Выводы:

1. Коллеги, не стоит бояться ставить синдромные диагнозы, если нет оснований ставить клинические.

2. Симптомы и синдромы в клинической практике врача – основа для повышения уровня знаний и индивидуальных подходов к пациентам.

3. Использование классификации МКБ и формулирование конкретного индивидуального диагноза – это не одно и тоже. У современного врача значительно больше возможностей – ведь конкретного пациента наблюдает не МКБ, а врач.



В чем отличие в постановке диагнозов врача первого уровня (семейного врача) и врача–специалиста? Синдромальный подход – что это такое?: 1 комментарий


  1. В реальности, диагнозы, поставленные семейным доктором, в 90+ процентов случаев относятся к не упомянутому в статье третьему уровню – кретинический диагноз

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *