Чем отличается семейный врач за рубежом и в Украине? Педиатрическая помощь населению – чего не хватает украинскому первичному звену?

Просмотры: 1 355

А.Н. Корж, доктор мед наук, профессор, заведующий кафедрой общей практики -семейной медицины ХМАПО, член Всемирной организации семейных врачей (WONCA), Американской академии семейных врачей (AAFP).

В.П. Кидонь, врач, директор по развитию ООО « Агентство медицинского маркетинга», руководитель направления «Академия успешного врача»

В настоящее время в Украине происходят большие изменения в стране – экономические, политические, в том числе и в сфере здравоохранения. Украина стремится выйти на уровень развития цивилизованных государств, приобрести тот опыт, который прошли уже более развитые в экономическом, политическом плане страны. А также в плане здравоохранения – подойти к международным стандартам, которые доказали свою эффективность.

Именно в этой связи в Украине активно обсуждаются вопросы, касающиеся перестройки первичного звена – как среди медицинской общественности, так и среди населения. Несмотря на то, что в целом стратегические направления реформы определены, вопрос перехода первичной педиатрической помощи, в том числе и наблюдения семейным врачом детей, на принципы семейной медицины остается наиболее остро обсуждаемым. Среди многих украинских педиатров сформировалось мнение, что организация первичной педиатрической помощи на принципах семейной медицины приведет к ухудшению ее качества и, соответственно, к ухудшению состояния здоровья украинских детей, к увеличению младенческой и детской смертности.

При этом активная дискуссия по вопросу целесообразности перехода организации первичной педиатрической помощи на принципы семейной медицины продолжается преимущественно на уровне диалогов, устных выступлений и почти не находит отображения в научных публикациях.

Кто из врачей занимается детьми?

Поиск наиболее идеальной системы (модели) организации первичной медицинской помощи детям актуален не только для Украины. Определение наиболее эффективной из функционирующих моделей находится в центре внимания зарубежных ученых, согласно публикациям которых в последние годы наблюдается значительное повышение обеспокоенности различиями между странами в вопросе ухода за детьми на уровне первичной медицинской помощи.

Сейчас в Европе существуют разные системы оказания педиатрической помощи, а именно:

1) Чисто педиатрическая.
При ней всеми проблемами здоровья ребенка до его совершеннолетия занимается педиатр.

2) Общая/ генерализованная
При ней детей, как и других членов семьи, наблюдают врачи общей или семейной практики. Наиболее яркий пример – здравоохранение Великобритании.

3) Смешанная.
При такой системе первые несколько лет жизни ребенком занимается педиатр, затем – врач общей практики. Так работает большинство стран Европы.

Только в 6 странах Европы (Дания, Ирландия, Нидерланды, Норвегия, Соединенное Королевство, Финляндия) детьми занимаются исключительно врачи общей практики.

В остальных же семейные доктора ведут первичный прием, а педиатр при этом выполняет роль консультанта. Более того, в таких странах, как США, Канада, Испания, Греция, Чехия, Словакия и во многих других, в последние годы значительно увеличилось количество врачей-педиатров (в США — в 5 раз).

Но мы описали ситуацию для городских пациентов. А что делать в отдаленных районах, селах и хуторах? В этих населенных пунктах, где дефицит врачей наиболее востребован универсальный врач, который лечит и взрослых, и пожилых людей, и детей – «от выхода из роддома – до смерти». Он оказывает первичную медицинскую помощь, привлекает консультантов, а специализированную и высокоспециализированную помощь оказывают в многопрофильных клиниках и центрах.
В этом отношении наиболее показателен опыт США.
Американский семейный врач в своем рабочем медицинском офисе – именно так называется место работы американского семейного врача – принимает детей и взрослых всех возрастов с различными типами заболеваний. Также он осуществляет профилактические осмотры детей и следит за их ростом, развитием и общим состоянием. Работа с детьми включает в себя также иммунизацию против таких заболеваний, как столбняк, дифтерия и полиомиелит. Семейный врач также лечит острые заболевания у маленьких пациентов — не только легко протекающие, но и тяжелые. Кроме того, он предоставляет почти всю необходимую помощь детям с хронической патологией, например с диабетом.

В его обязанности входит ведение женщин детородного возраста по поводу гинекологических, акушерских и других проблем. Он, в частности, делает ПАП-тесты (мазки по Папаниколау) для цитологической оценки эпителия шейки матки с целью скрининга рака шейки матки, проводит кольпоскопию, осуществляет процедуры по контрацепции — введение внутриматочных спиралей, а также инъекции пролонгированных препаратов группы прогестерона.

Впечатляет, что для многих американских семейных врачей является нормальной процедурой прием нормальных родов, т.е. они наблюдают будущих матерей от момента определения сроков беременности до родоразрешения, а затем заботятся как о мамах, так и новорожденных в послеродовом периоде.

Украина. Вызовы и проблемы.

В нашей стране на переходном этапе функционирует смешанная система. Первичная педиатрическая помощь оказывается педиатрами (педиатрическая модель) и семейными врачами (семейная модель). Как уже упоминалось, вопрос окончательного перехода организации первичной педиатрической помощи к семейной модели – на сегодняшний день наиболее обсуждаемый и противоречивый в Украине. Необходима научная оценка качества, эффективности каждой из моделей, чтобы оптимизировать, в первую очередь, управленческие решения. Одним из инструментов оценки качества медицинской помощи является изучение удовлетворенности нею населения.

Какую же модель выбрать? Ссылаясь на опыт ряда стран можно предложить 2 варианта:

1-й вариант . В идеале на первом этапе оказания медицинской помощи пациента осматривает семейный врач. Он сразу же принимает решение – начинать лечение, направить на стационар или на консультацию к узкому специалисту, а в самых сложных случаях – в специализированные медучреждения. Цель этого этапа – сократить так называемый «маршрут пациента». То есть уменьшить время от первого приема до того момента, когда больной попадает непосредственно к тому доктору, который будет заниматься его лечением. Именно на уровне семейных врачей будет приниматься максимальное количество обращений.

2-й вариант, при котором можно выделить две формы организации первичного приема больных:
А) индивидуальным семейным врачом и
Б) группой первичного приема (групповая практика), когда несколько независимых врачей объединяются в группы для совместного содержания амбулатории, найма среднего медперсонала, упрощения снабжения и т.п. Во втором случае на участке может быть создана группа врачей в следующем составе:
• терапевт,
• педиатр,
• акушер-гинеколог.

Эта «бригада» осуществляет медицинское обслуживание пациентов данной территории.
Как вариант – эти врачи базовых специальностей (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог и др.) объединены в группы первичного приема под эгидой семейного врача. Семейный врач направляет пациента к специалисту своего участка или к специалисту учреждения (в том числе и врачу частной практики), с которым имеет договор страховая компания. Консультации у других специалистов страховая компания без направления семейного врача обычно не оплачивает. Таким образом, первичную акушерско-гинекологическую и педиатрическую помощь можно получить от своего семейного врача или от акушеров и гинекологов, входящих в группу первичного приема и работающих с семейным врачом, которого выбрал застрахованный пациент. Если имеется сомнение по поводу правильности лечения другого врача, его можно проверить с помощью семейного врача. Если застрахованный меняет семейного врача, то он меняет и всю бригаду врачей первичного приема.

А как в странах Западной Европы?

В настоящее время организацию первичной медицинской помощи в различных странах Европы объединяет ориентация на семью и мультидисциплинарный подход. Доказано, что повышение осведомленности родителей относительно патологии их ребенка, приводит к возникновению чувства защищенности со стороны ребенка и ощущения активного участия со стороны родителей.

Превентивное значение такой модели заключается в том, что проводится активная работа с населением по стилю жизни и питания, поведения при возникновении проблем и т.д. Причем к профилактической работе привлекаются не только медицинские, но и социальные работники, волонтеры из числа молодежи, а также родителей больных детей.

Конечно формирование семейных центров, образование специалистов, публикация соответствующей литературы требуют немалых финансовых затрат. В тоже время доказано, что расходы эти незначительны по сравнению с предоставлением специализированной клинической помощи детям с несвоевременно диагностированной патологией.

Сегодня в системе здравоохранения Украины приоритет принадлежит институту семейной медицины. Планируется, что до 31 декабря 2019 г. первичную медицинскую помощь будут оказывать, кроме врачей общей практики – семейных врачей, участковые терапевты и участковые педиатры, а с 1 января 2020 г.— только семейные врачи. Врачи педиатрических специальностей (врачи-педиатры и специалисты узкого профиля) будут работать на вторичном и третичном уровнях оказания медицинской помощи.

Именно поэтому в этот переходный период необходима как подготовка врачей общей практики, ориентированная на оказание медицинской помощи детям в рамках их компетенции, так и создание нормативной базы по стандартизации основных медицинских услуг, которые должны оказывать детям врачи этой специальности.

Прежде всего, это касается профилактического направления, лечебно-диагностического процесса в рамках медицинского сопровождения детей, прикрепленных к участку, который обслуживает врач общей практики – семейный врач. Важно ведение детей на основе медицинских рекомендаций, полученных от врачей-педиатров, а также врачебной тактики на первичном уровне оказания помощи и организации рационального маршрута больного ребенка по специалистам вышестоящих уровней оказания медицинской помощи.

Приоритетными заданиями в этой плоскости выступают следующие вопросы:

• пересмотр клинического протокола медицинского наблюдения здорового ребенка до 3 лет с акцентом на проведение специфической профилактики и профилактических осмотров детского населения с учетом их возрастных групп,
• протоколы раннего выявления патологии и формировании групп медицинского риска,
• пропаганда развития здорового ребенка в семье и коллективе,
• стандартизация деятельности первичного звена оказания медицинской помощи по унифицированным клиническим протоколам,
• внедрение синдромального подхода к ведению детей с наиболее часто встречающимися патологическими состояниями,

Все это позволит своевременному украинскому семейному врачу на основе научно доказанной международной практики принять правильное диагностическое решение и назначить рациональную доступную стартовую терапию и наблюдение маленьких пациентов.

Выводы.

1. В Украине до 2020 года наиболее реальной выглядит смешанный вариант организации работы первичного звена (семейный врач + бригада: акушер-гинеколог, педиатр, другие специалисты в зависимости от возрастного состава населения)
2. За это время важно наладить систему обучения и переобучения семейного врача с акцентом на педиатрическую практическую деятельность, чтобы не получилось разрыва в наблюдении и лечении детей с 1.01.2020 года.



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *