ПЯТЬ БЕД ДОКТОРА-ДИАГНОСТА

Просмотры: 1 036

Как правило, во время постановки диагноза врачи совершают пять типичных ошибок, не всегда все сразу, но нередко — хотя бы одну или две из них. Для того чтобы стать мастером-диагностом, данные проблемы нужно осознать и успешно преодолевать, каждый день бороться с собственными ошибками с фанатичной дисциплиной!

Для лучшей иллюстрации распространенных диагностических бед приводим сквозную историю завоевания южного полюса!


В октябре 1911 года две команды готовились к величайшему приключению: первыми в истории достичь Южного полюса! Одна из команд одержит победу и благополучно вернется домой. Вторая потерпит сокрушительное поражение: ее члены увидят на полюсе флаг, установленный соперниками за 34 дня до их прихода! Их обратный путь превратится в борьбу со смертью, которую они проиграют. Все участники второй экспедиции погибнут, терзаемые голодом и холодом. Перед смертью некоторые из них успеют сделать заметки в дневниках и оставить послания родным.

Итак, первая беда: Игнорирование главной проблемы и неготовность ее решать!

Часто доктора не работают с главной причиной, склонны скатываться в симптоматическую терапию. Если у пациента проблема в образе жизни, то на нее нужно указывать и действовать решительно! К примеру, пациентка с дефектом межпредсердной перегородки и одышкой при легкой физической нагрузке нуждается в оперативном лечении. Мочегонных недостаточно! Как в диагностике, так и в жизни мы часто игнорируем основной вопрос, решаем «здесь и сейчас» то, что удобнее решить, а не то, что действительно нуждается в радикальном решении.

Как это было на Южном полюсе: Амундсен готовился к экспедиции задолго до ее начала: закалял и тренировал тело, специально пожил с эскимосами, при этом обратил внимание на то, что эскимосы носят широкую и теплую одежду, стараются медленно двигаться, чтобы не потеть, и взял это на заметку. Кроме того, Амундсен научился пользоваться собачьими упряжками, а Скотт предпочел пони…

Чтобы понять, насколько вам близка такая линия поведения (игнорировать глобальные проблемы, отдавая предпочтение мелким), предлагаем пройти тест «Стена в пустыне», достаточно известный и показательный: Представьте себе, что вы идете по пустыне и видите перед собой стену. Какая она, опишите ее? Что планируете делать?

Расшифровка: стена, которую мы видим, — это наше отношение к проблемам. Вторая часть теста отражает то, как мы планируем их решать.

Поверьте, все люди описывают разные стены (большие, маленькие, стеклянные, кирпичные, из песка) и планируют разные действия (перелезть, обойти, разбить, перепрыгнуть). Вот так мы и решаем сложные диагностические задачи — индивидуально!

Вторая беда: Виноваты обстоятельства.

Мастер находить оправдания редко бывает мастером диагностики.

Часто на наших занятиях Академии Успешного Врача мы придумываем емкие картинки, которые отражают тот или иной прием.

Посмотрите, какой грамотный вопрос задает мальчик маме! Двойка у него, а он спрашивает: «Это наследственность или окружение?».

Как это было на Южном полюсе: Запись из дневника Скотта: «Нам чудовищно не везет с погодой, слишком много бед выпало на нашу долю… Сколь многое зависит от удачи!».

Говорят, понятный пациент понятен всем, а непонятный — непонятен никому. Когда нам предстоит сложное решение, обстоятельства почти всегда будут против нас. Закон Мерфи: если неприятность имеет шанс произойти, то она обязательно произойдет!

Нужного УЗИ-диагноста не будет в самый критический момент на рабочем месте, опытный коллега, которому вы доверяете, не возьмет трубку и т.д.

Поэтому так важно взять ответственность на себя. Нужна максимальная концентрация. Если вы не уверены в диагнозе, перепроверьте, потом будет поздно пенять на обстоятельства, мол, не хватило времени тщательно собрать анамнез, меня дергало руководство и пр. Только вы как лечащий врач в ответе за качество диагноза! Вот такая циничная вещь, как и медицина в целом. Нужно отбросить неуверенность, спешку и беспокойство и спокойно анализировать факты.

Обсуждая проблему беспокойства, Дейл Карнеги сказал: «70 % пациентов, обращающихся к врачу, могли бы вылечить себя самостоятельно, если бы они могли избавиться от своих страхов и чувства беспокойства».

Третья беда: Нежелание делать «домашнее задание».

Управляя своим временем, доктор часто переносит все свои дела в сегмент «важное и срочное». В этом сегменте мы делаем много ошибок, за которые потом приходится расплачиваться. Лучше 80 % дел выполнять в сегменте «важное, но не срочное». Не дожидайтесь внезапных трудностей, чтобы убедиться в том, что вам не хватает стойкости! Решайте проблемы, пока они маленькие.

Если пациент не понятен, сделайте «домашнее задание», откройте нужный справочник, погуглите данный вопрос, посоветуйтесь с коллегой и сотрудниками лаборатории. Это хорошая привычка, способная защитить от бед вас и вашего пациента.

Если честно, то даже ответы на стереотипные возражения пациентов тоже лучше подготовить заранее, чтобы не придумывать их по ходу дела.

Как это было на Южном полюсе: Задачей Амундсена было вернуть своих людей домой. По ходу маршрута он устраивал хранилища припасов и помечал их черными вымпелами, каждую четверть мили он оставлял вехи, а каждые восемь миль — вывешивал черные флаги на бамбуковых палках. Его команда не всегда понимала ,зачем столько мер предосторожности: три тонны провианта для пяти человек, дополнительные собаки в упряжке, четыре термометра и т.д. Скотт посчитал, что одной тонны провианта достаточной для 17 человек…

Когда речь идет о диагностике, то лучше все делать наверняка, как бы «с запасом». Не нужно бояться показаться глупым, не сходится — перепроверяем!

Это как в истории про двух лесорубов: один лесоруб делал частные паузы, и в итоге срубил больше деревьев. Тот, который рубил без устали, не поверил, мол, обман, ты же делал паузы и отдыхал! «Я не отдыхал, в это время я точил топор», — пояснил его дальновидный коллега.

Домашние задания, в частности, и чтения этого, на наш взгляд, очень полезного справочника, — это все равно, что оттачивать «диагностический топор».

Сделайте свой диагностический ум острым как скальпель!

В 1994 г. Эндрю Гроув, глава «Intel», сделал анализ крови и получил тревожный результат: PSA (специфический антиген простаты) — 5, что указывало на опухоль простаты размером с кусочек сахара. Гроуву посоветовали первым делом обратиться к урологу. Большинство людей так бы и поступили, но не Эндрю Гроув. Он обложился статьями, написанными учеными-медиками для ученых медиков. Погрузился в данные исследований. Его интересовали вопросы, как на самом деле следует расшифровать данные теста PSA, как с биохимической точки зрения функционирует организм человека, какова статистика по раку простаты, преимущества и недостатки каждого из вариантов лечения. Гроув решил «протестировать тесты» и сдал кровь на анализ в несколько разных лабораторий, чтобы проверить погрешность измерений. Лишь после такой подготовительной работы он отправился к урологу.

Но даже тогда Гроув не оставил свое лечение на усмотрение врача. Сделав МРТ и сканирование костей, он провел новый цикл исследований, обратившись непосредственно к источникам, опирающимся на первичные данные. Он прочитал книгу, посвященную раку простаты, собрал все статьи, которые упоминались в ее библиографии, изучил их, затем отыскал статьи, опубликованные через полгода — год после выхода книги в свет, а затем обратился к той литературе, которая цитировалась в статьях. Днем Гроув в обычном режиме продолжал выполнять обязанности генерального директора, ночью занимался исследованиями рака простаты, сверяя различные данные и стараясь их осмыслить. В итоге он понял, что врачи яростно спорят о методах лечения рака, и что ему придется принимать решение самому. На основании собранных данных он выстроил обоснованный и логичный план лечения.

«Как пациент, чья жизнь и благополучие зависели от правильного выбора, — писал он впоследствии в журнале Fortune — я понял, что мне предстоит собственное междисциплинарное расследование».

Он сделал биопсию, которая подтвердила наличие умеренно агрессивной опухоли, и сосредоточил свои выдающиеся интеллектуальные способности на поиск ответа: что делать дальше. Лечение рака обычно состоит из комбинации довольно опасных процедур: больного разрежут (хирургическая операция), поджарят (облучение), или отравят (химиотерапия). У каждой процедуры свои последствия, побочные эффекты и коэффициент благополучного исхода, причем, у каждого врача имеются собственные предпочтения, в зависимости от специализации (как говорится, с точки зрения молотка любой предмет — гвоздь). Гроуву попадались сторонники традиционной хирургии, криохирургии, интенсивного облучения и смешанных терапий. Традиционная мудрость настаивала на операции, но личное и прямое изучение данных привело Гроува к иному решению: он предпочел комбинированную радиотерапию. В итоге, как вспоминал Гроув, «я сам составлял статистику».

Конечно, коллеги, многие из вас подумают про себя: Господи, какая самоуверенность! Он что, возомнил себя умнее врачей?

Но взгляните на ситуацию с его стороны: Гроув обнаружил в рядах медиков неуверенность, отсутствие единого мнения на фоне стремительно развивающихся технологий. Если бы речь шла о переломе руки, когда лечение понятно и летальный исход и инвалидность не грозят, Гроув не потратил бы сотни часов, составляя для врачей таблицы и диаграммы. Но в данном случае не существовало однозначно верного метода, а речь шла о жизни или смерти! Гроув поступил мудро, он сделал домашнее задание, и в своих решениях опирался исключительно на факты.

Врачи — мастера диагностики часто идут вразрез с обычаями и общим мнением. Это отнюдь не ради того, чтобы доказать свою независимость и продемонстрировать упрямство. Задача вовсе не в этом, а в том, чтобы с помощью эмпирических данных подкрепить свое независимое суждение и правильно направить свой творческий диагностический инстинкт!

Действовать логично и эмпирически — значит полагаться на прямое наблюдение, проводить эксперименты, перепроверять информацию, разбираться со статистикой, а не только опираться на мнения «экспертов», причуды различных кафедр, традиционные взгляды, авторитеты, либо непроверенные инновационные, на первый взгляд, привлекательные идеи.

Тщательное выполнение домашнего задания позволяет мастерам-диагностам предпринимать достаточно дерзкие шаги с большей долей творческого мышления, при этом риск значительно уменьшается, как для доктора, так и для пациента.

Исследовательский талант Гроува спас ему жизнь.

Как это было на Южном полюсе: Проводя параллель, Амундсен был настоящим полярным исследователем, он вникал в детали будущего путешествия, отмечал совпадения и расхождения фактов. В частности, готовя экспедицию на Южный полюс, Амундсен выбрал для базового лагеря место, которое никто даже не рассматривал в данном качестве, и в результате такого нестандартного решения сразу оказался на сто с лишним километров ближе к цели. Все считали наилучшей отправной точкой пролив Мак-Мердо, где разбивали лагерь прежние экспедиции, и удобство и надежность которого выдержали проверку временем. Как тут не вспомнить про такой метод лечения, как кровопускание, который столетиями считался эффективным! Амундсен увидел свою возможность: Китовую бухту! Ранее считалось, что лед там подвижен, и строить лагерь в заливе — заведомая глупость! Амундсен сделал домашнее задание, он прочел дневники и записи прежних экспедиций, вплоть до экспедиции Росса 1841 г. Он вникал в детали, погружался в свидетельства, отмечал совпадения и расхождения и оценивал разные возможности. Он уловил, что упустили сторонники традиционных взглядов на залив: куполообразный свод не двигается с места вот уже 70 лет. Амундсен сделал вывод, что на самом деле эта часть ледяного барьера вполне стабильна. Хантфорт описывает это решение так: Амундсен первым сделал этот напрашивавшийся вывод, потому что он первый изучил источники… Он вникал в детали и делал логические выводы.

Поэтому, коллеги, делайте домашнее задание!

Уверены, что данный справочник поможет вам в этом.

Четвертая беда: Отсутствие страховочного диагностического плана.

Часто глаз врача как бы «замыливается»: вот она, типичная комбинация симптомов, что тут думать?

Мы называем это мышление «рельсовым», когда поезд едет только туда, где проложен путь. Сложный случай такого стиля работы: «синдром рельсово – тоннельного мышления» (по одним рельсам — в один тоннель).

Лучше, когда мозг диагноста работает «шире», и он выбирает методом исключения самый правильный вариант.

Многие видели известный сериал «Доктор Хаус» с Хью Лори в главной роли.

Можно, конечно, критиковать данный фильм с медицинской точки зрения (ляпов там больше чем достаточно), но кое-что поучительное в нем есть.

По фильму герой справляется с тяжелейшими диагностическим задачами, использую метод исключения. У него практически всегда есть альтернативный диагностический план. Он тратил уйму времени, чтобы поставить правильный диагноз, ведь нет ничего вреднее неправильного диагноза, когда, то что больное, болеет дальше, а лечится то, что не болит, пока оно не станет больным. Фирменный прием доктора Хауса — командные клинические разборы. Он записывал на доске симптомы пациента, потом методом мозгового штурма врачи набрасывали вероятные диагнозы. Далее использовался метод исключения. Проводились анализы, пробная терапия, а затем постепенно отпадали диагнозы, пока не оставался один, правильный вариант.

Достаточно хороший метод, он дает возможность постоянно фокусироваться на многообразии вариантов, то есть иметь страховочный диагностический план.

Как это было на Южном полюсе: 15 декабря 1911 г. под ярким солнцем команда Амундсена достигла Южного полюса, они с треском развернули норвежский флаг. Амундсен, понимая, что Скотт вскоре доберется до Южного полюса, подстраховался и оставил Скотту послание. Амундсен и предположить не мог, что Скотт и его люди отстали более чем на 600 км.

Скотт добрался до Южного полюса спустя месяц. Из его записей: «То был ужасный день, наше разочарование плюс ветер в лицо с силой 4-5 баллов на морозе — 22 градуса, после такого мучительного пути остаться без награды!».

Вот такую историю описывает Джим Коллинз в своей книге «Великие по собственному выбору»: Утром 8 мая 1996 г. Дэвид Бриширс взглянул вниз из лагеря номер III, расположенного на высоте 7470 м на ледяных склонах горы Эверест. Он готовился завершить восхождение на южную вершину и доставить туда предмет, именуемый «свиньей», то есть камеру IMAX весом в 18 кг, которой предстояло впервые в истории снять широкоформатный фильм на высшей точке Земли{129}.

То, что Бриширс увидел примерно километром ниже, не на шутку его встревожило: из лагеря II вышла толпа более чем в 50 человек, расползлась по леднику и двинулась вверх, к Бриширсу и его команде. Среди альпинистов находились любители, которых вели опытные проводники Роб Холл и Скотт Фишер. Бриширс же и так отставал от графика, его команда не выспалась, изнемогла в борьбе с ураганом, который всю ночь сотрясал их палатки{130}.

Бриширс прикинул: что, если его команда еще задержится из-за усиливающегося ветра или снежной бури, и толпа альпинистов нагонит ее? Что, если это множество людей устроит столпотворение на вершине горы как раз в тот момент, когда Бриширс попытается снимать фильм? Что, если десятки альпинистов создадут пробку в самом узком месте, названном ступенью Хиллари, у вершины, где по зафиксированным веревкам может одновременно подниматься или спускаться только один человек? Что, если под весом такого количества людей вырвутся изо льда якоря зафиксированных веревок? Что, если ночной ураган предвещает перемену погоды? Что, если внезапная буря медвежьей лапой сметет со склона альпинистов, сбросив их в пропасть навстречу смерти? Что, если они попадут «в пробку» вместе с неопытными альпинистами, ослабленными, усталыми, дезориентированными, как раз в тот момент, когда нужно будет прибавить скорость?{131}

Бриширс собрал лучшую в мире компанию альпинистов-кинооператоров, и с этими надежными товарищами он обговорил теперь сложившуюся ситуацию. Эд Вистурс и Роберт Шауэр и все остальные пришли к единому решению: сложить оборудование в лагере III. Спуститься. Вернуться через несколько дней, когда на горе никого не будет{132}.

По пути вниз Бриширс проходил мимо проводника Роба Холла. Высокий, уверенный в себе, импозантный, в алом альпинистском костюме, тот вел свою армию помощников и клиентов, продвигаясь вверх без особой спешки, но в хорошем ритме. Бриширс едва не пожалел о принятом решении: день вдруг прояснел, погода сделалась почти что приятной, и Холл с явным удивлением смотрел на то, как Бриширс при столь благоприятных обстоятельствах движется не вверх, а вниз. Холл истинным владыкой Эвереста шел наверх, а Бриширс быстро прошел мимо и повел своих в нижний лагерь. Они видели второго проводника, Скотта Фишера, человека, переполненного энергией: волосы развеваются, радостная улыбка от уха до уха — Скотт страстно любил горы. Фишер тоже удивился, с какой стати команда Бриширса двинулась вниз, и, услышав соображения Бриширса насчет ветра, неустойчивой погоды и слишком большого количества людей на склоне, усмехнулся и пошел дальше, излучая присущий ему оптимизм: экое удовольствие восходить на Эверест в такую славную погоду!{133}

В следующий раз Бриширс увидит Холла и Фишера две недели спустя, когда будет идти к вершине, чтобы снять свой фильм. Он увидит их мертвыми, вмерзшими в лед: оба станут жертвами величайшей катастрофы за всю историю покорения Эвереста. В течение суток погибнут восемь человек{134}.

Наличие страховочного диагностического плана, наличие антибиотика резерва, возможность ввести наркотический анальгетик либо гормоны — нам всегда нужен дополнительный план.

Хороший вопрос для доктора: «А что, если?».

Пятая беда: Отсутствие реального запроса на профессиональное развитие!

Мастерам-диагностам крайне важно постоянно повышать свой уровень. Как мы понимаем, невозможно один раз выучится на всю жизнь, хотя такой соблазн есть.

Многие предпочитают учиться только на практике, методом собственных проб и ошибок. Это достаточно болезненный и кровавый процесс обучения, особенно если мы говорим о медицине.

В данном справочнике собраны полезные диагностические истории, которые облегчат процесс восприятия информации и помогут быть более диагностически подкованными и настороженными.

Иногда можно услышать мнение, мол, в книгах правды нет. Это наивная и ошибочная концепция. Да, сами по себе знания без практического применения пользы приносят мало, но, тем не менее, прежде чем делать, нужно решить, КАК это делать, и ЗАЧЕМ это делать.

Как это было на Южном полюсе: Еще в юности Амундсен проявил интерес к исследованиям Арктики и Антарктики и планомерно стал готовить себя к карьере путешественника, не только пополняя багаж теоретических знаний, но и улучшая свою физическую форму.

Скотт был сторонником обучения на практике, исключительно методом проб и ошибок.

А вот как заканчивается эта поучительная и интересная история.

Команда Амундсена, сохранив прекрасную форму, пришла в базовый лагерь 25 января, точно по плану. Скотт застрял до середины марта, у него закончился провиант и иссякли силы. Восемь месяцев спустя британская экспедиция нашла замершие тела Скотта и двух его товарищей в маленькой, занесенной снегом палатке — до хранилища припасов им оставалось пройти менее 20 км.

Совет от пяти бед: Рецепт СМаК (Специфика, Методичность, Константа).

Каждый процесс в диагностике должен базироваться на специфике заболевания, необходима четкая диагностическая методика поиска и стандартизированный константный объем обследований, дабы ничего не пропустить!

Поэтому СМаКуйте, доктора, процесс диагностики!
Нельзя ничего потерять по дороге, либо игнорировать факты, иначе «вместе с водой можно выплеснуть ребенка».

Глава из будущего справочника для врачей “MedContinuum”



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *