15 вересня 2023 року відбулася науково-практична конференція до Всесвітнього дня безпеки пацієнтів Family Doctor Assistance «Безпека пацієнтів. Безпека медицини».
У межах заходу виступив доктор медичних наук, професор, завідувач відділення симптоматичних гіпертензій ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України», експерт МОЗ за фахом «Кардіологія» Юрій Миколайович Сіренко, який представив доповідь «Раміприл у лікуванні хворих із високим серцево-судинним ризиком: безпека та доступність». Виступ викликав жвавий інтерес в аудиторії, оскільки серцево-судинні захворювання (ССЗ) є чи не найбільш розповсюдженою патологією в практиці сімейних лікарів.
Запис виступу
На початку доповіді спікер наголосив, що на поточний момент є чинними Європейські рекомендації з ведення хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) 2018 року. Тактика ведення пацієнтів з АГ передбачає покрокове призначення лікарських засобів тих класів, які в дослідженнях довели свою здатність знижувати не лише тиск, але й кількість кардіоваскулярних, мозкових та ниркових ускладнень – це інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА); блокатори кальцієвих каналів (БКК); тіазидні та тіазидоподібні діуретики й бета-адреноблокатори (бета-АБ).
Першим кроком є подвійна комбінована терапія: ІАПФ або БРА + БКК або діуретик. Бажано, щоб дві речовини були поєднані в одній таблетці. У молодих пацієнтів з першим ступенем артеріальної гіпертензії та в пацієнтів старших вікових груп (80+) можливо застосовувати монотерапію.
Якщо перший крок не достатньо ефективний, другим є призначення потрійної терапії: ІАПФ або БРА + БКК + діуретик.
На третьому кроці (якщо гіпертензія резистентна) до потрійної терапії додають спіронолактон (25-50 мг) або інший діуретик, або альфа/бета-адреноблокатор. Таких хворих потрібно направляти до спеціалізованого центру для подальшого обстеження. За наявності показань для застосування бета-АБ (ІХС, ХСН, стан після інфаркту міокарда, фібриляція передсердь, а також у молодих жінок або жінок, які планують вагітність) бета-АБ можна призначати на будь-якому етапі терапії АГ.
Якщо 3 або 4 препарати з першого ряду не забезпечують контроль АТ, до призначень додають препарати другого ряду.
Надалі доповідач пояснив, чому саме центральним препаратом своєї доповіді він обрав раміприл.
ІАПФ раміприл, який в Україні представлений препаратом РАМІПРИЛ-Дарниця, є надійним антигіпертензивним засобом, який довів свою ефективність у низці клінічних досліджень. До прикладу, результати великого випробування за участю 11 110 амбулаторних пацієнтів показали, що через вісім тижнів лікування в дозах від 2,5 до 10 мг на добу раміприл ефективно знижував АТ до цільового рівня.
Важливо, що препарат має 24-годинний профіль дії й ефективно знижує як денний, так і нічний артеріальний тиск.
Дослідження HYCAR довело зворотний вплив раміприлу на гіпертрофію лівого шлуночка серця. Навіть призначений у мінімальній дозі 1,5 мг, яка не призводить до зниження АТ, раміприл спричиняв регрес гіпертрофії лівого шлуночка (яка, як відомо, асоціюється з ризиком розвитку ІХС, аритмій тощо), а в дозі 5 мг цей ефект був ще більш вираженим.
Дослідження ECURE продемонструвало, що раміприл здатен уповільнювати швидкість прогресування атеросклерозу. Препарат застосували у дозі 2,5 та 10 мг, однак ефект регресу атеросклеротичної бляшки спостерігали вже за дози 2,5 мг, утім, його вираженість суттєво зростала під час збільшення дози до 10 мг.
Наступне дослідження – REIN, результати якого представив доповідач, включало осіб з недіабетичною нефропатією зі зниженою функцією нирок. На сьогодні відомо, що всі пацієнти з ураженням нирок, альбумінурією діабетичного чи недіабетичного ґенезу, повинні отримувати препарати, які блокують ренін-ангіотензинову систему (РАС) не лише з метою зниження АТ, але й для нефропротекції. Саме REIN було одним із перших випробувань, яке показало, що раміприл більш ніж на половину (56 %) уповільнює розвиток термінальної ниркової недостатності. До того ж, чим раніше розпочинається терапія, тим ефективнішою вона є.
Дослідженням, яке принципово змінило рекомендації щодо лікування хворих із клінічними проявами атеросклерозу (пацієнтів високого й дуже високого ризику та хворих на цукровий діабет), було дослідження HOPE. Воно розпочалося в середині 90-х років минулого століття і тривало 5 років. Протягом цього часу, крім основної терапії, частина пацієнтів отримувала раміприл у дозі 10 мг. Проаналізувавши індивідуальне зниження різних компонентів первинної кінцевої точки, дослідники побачили, що в цій групі серцево-судинна смертність знижувалася на 26 %, ризик повторного ІМ – на 20 %, інсульту – на 32 %, а смертність від усіх причин – на 16 %. Це вкрай важливо, оскільки додавання раміприлу до терапії суттєво збільшує шанси таких пацієнтів на виживання.
В окремій частині цього дослідження, а саме у хворих на цукровий діабет (ЦД), результати виявилися подібними: серцево-судинна смертність знижувалася на 37 %, ризик ІМ – на 22 %, інсульту – на 33 %, зменшувалося прогресування нефропатії. Комбінована кінцева точка, яка включає всі ці компоненти, так само зменшувалася.
Після закінчення дослідження спостереження за хворими продовжили ще на 3 роки і з’ясували, що стосовно первинних кінцевих точок (СС-смерть, ІМ, інсульт) різниця між групами, які на той час уже отримували однакову терапію, залишалася на рівні 17 %. Отже, чим раніше розпочати ефективне лікування, тим кращого результату можна очікувати в майбутньому.
Надалі доповідач наголосив, що жоден із препаратів у кардіології не тестували так ретельно і на таких детальних етапах серцево-судинного континууму (тобто безперервних змін у структурі судинної стінки), як раміприл. І ці дослідження довели, що саме раміприл є універсальним лікарським засобом, який може ефективно застосовуватися для запобігання, лікування і прогресування атеросклеротичних уражень серцево-судинної системи.
Спікер наголосив, що під час лікування хворих на серцево-судинну патологію лікар завжди має бути зосередженим на продовженні їхнього життя. Так, у разі лікування синдрому стенокардії, крім традиційної покрокової симптомної терапії, в сучасних європейських рекомендаціях особлива роль відводиться препаратам, які впливають на виживання:
- Статини рекомендовані всім хворим із хронічним коронарним синдромом (ХКС).
- ІАПФ рекомендовані пацієнтам з наявністю серцевої недостатності, АГ, ЦД.
- ІАПФ повинні розглядатися у хворих на ХКС за високого ризику СС подій.
- Бета-адреноблокатори рекомендуються пацієнтам з дисфункцією ЛШ або систолічною ХСН.
- Упацієнтів із попереднім STEMI (гострим інфарктом міокарда з підйомом сегменту ST) варто розглянути можливість тривалого перорального лікування бета-блокаторами.
Якщо йдеться про артеріальну гіпертензію під час ХКС, то, згідно з європейськими рекомендаціями, у таких хворих потрібно контролювати артеріальний тиск до цільових значень: систолічний АТ 120–130 мм рт. ст. в цілому та систолічний АТ 130–140 мм рт. ст. у пацієнтів у віці >65 років.
- У пацієнтів з АГ та нещодавнім ІМ рекомендуються бета-блокатори та блокатори РАС.
- У пацієнтів із симптомною стенокардією рекомендуються бета-блокатори та/ або блокатори кальцієвих каналів.
Важливо! У таких пацієнтів не слід комбінувати ІАПФ та блокатори ангіотензину ІІ !
Надалі доповідач зосередив увагу на терапії артеріальної гіпертензії. Він продемонстрував результати низки досліджень, з яких можна дійти таких висновків:
- подвійна терапія АГ є вдвічі більш ефективною, ніж подвоєння дози монопрепаратів. Тому вже на першому етапі лікування АГ варто призначати комбіновані препарати;
- пацієнти, які в перші 2-3 місяці лікування досягають цільових рівнів артеріального тиску, в подальшому мають менший ризик розвитку ускладнень та серцево-судинних подій.
Чому використання комбінацій підвищує ефективність терапії?
- Різні препарати мають різні механізми дії, тож комбінації чинять вплив на різні ланки патогенезу захворювання.
- Складові комбінації потенціюють ефект одна одної.
- У разі використання комбінацій збільшується тривалість ефекту і забезпечується цілодобовий контроль АГ.
- Під час комбінування дози окремих складових зменшуються, тим самим знижуючи ризик розвитку побічних ефектів.
Отже, якщо одним з компонентів подвійної терапії є раміприл (РАМІПРИЛ-Дарниця), що обрати як другий?
Вибір на користь БКК у разі:
- метаболічних порушень;
- подагри;
- ІХС (стенокардії);
- атеросклерозу;
- ХОЗЛ;
- ХХН;
- непереносимості діуретиків.
Вибір на користь діуретика під час:
- гіпергідратації;
- набряків ніг;
- тахікардії, тахіаритмії;
- гіперкаліємії;
- ХСН;
- непереносимості БКК.
За кордоном нерідко залишають вибір за пацієнтом, призначаючи обидві комбінації почергово, до прикладу, з інтервалом 3 місяці і керуючись не лише показниками АГ, але й відчуттями пацієнта. Цей варіант вирішення проблеми вибору можливий за відсутності протипоказань (див. вище)
Як уже було зазначено, за недостатнього контролю АГ за допомогою подвійної комбінації, варто перейти до потрійної, а якщо цільовий рівень АТ не досягнутий, у схемі терапії має з’явитися додаткова таблетка
У європейських настановах 2018 року як такий засіб рекомендований неселективний антагоніст альдостерону спіронолактон, який чинить не лише сечогінну, а й гіпотезивну дію. Це давно відомий, добре вивчений препарат, ефективність якого також підтверджена дослідженнями.
У нашій країні спіронолактон представлений лікарським засобом СПІРОНОЛАКТОН-Дарниця.
У пацієнтів з набряковим синдромом, серцевою недостатністю або зниженою функцією нирок (<40 мл/хв) до схеми потрібно долучати петльові діуретики – фуросемід або торасемід. Відмінність між ефективністю цих молекул достеменно не доведена, хоча деякі автори вважають, що торасемід дещо менше виводить калій. Отже, вибір тут за лікарем. Вітчизняна фармацевтична компанія «Дарниця» випускає як ФУРОСЕМІД-Дарниця, так і ТОРАСЕМІД-Дарниця.
Лікарські засоби СПІРОНОЛАКТОН-Дарниця та ФУРОСЕМІД-Дарниця включені до державної програми «Доступні ліки».
Завершуючи виступ, професор Сіренко зауважив, що підбір оптимальної медикаментозної терапії є найбільш ефективною стратегією лікування пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком. Одним з найважливіших її компонентів мають бути іАПФ, зокрема раміприл. РАМІПРИЛ-Дарниця – доведена біоеквівалентність до оригінального препарату.
Препарати виробництва «Дарниці»: РАМІПРИЛ-Дарниця, ФУРОСЕМІД-Дарниця, ТОРАСЕМІД-Дарниця, СПІРОНОЛАКТОН-Дарниця виробляються відповідно до умов Належної виробничої практики (Good Manufacturing Practice – GMP) та підтвердили свою клінічну ефективність і безпеку. Компанія «Дарниця» забезпечує українських пацієнтів доступними та якісними ліками, адже навіть під час війни терапію таких хворих не можна переривати, вона є пожиттєвою.
За матеріалами виступу проф. М. Ю. Сіренка на конференції Family Doctor Assistance-2023
