Роль метаболічної терапії в менеджменті пацієнтів із кардіоренометаболічним синдромом

За матеріалами доповіді проф. М. М. Долженко

У рамках науково-практичної мультидисциплінарної медичної конференції для лікарів первинної та вторинної ланок, яка відбулася в Києві 08.05.2026 року, з доповіддю виступила завідувачка кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Долженко. Свій виступ спікер присвятила дефініції, стадіюванню та алгоритмам менеджменту кардіо-рено-метаболічного синдрому (КРМС) крізь призму останніх узгоджених настанов Американської асоціації серця (AHA, 2023), а також патогенетичному обґрунтуванню застосування метаболічної терапії в реальній клінічній практиці.

Запис виступу

Нова парадигма: Кардіо-рено-метаболічний синдром

Як зазначила професор М.М. Долженко, сучасний підхід до коморбідного пацієнта вимагає від лікаря розуміння цілісності патофізіологічних процесів. Згідно з останніми консенсусними документами, кардіо-рено-метаболічний синдром визначається як системний розлад, що характеризується тісною патофізіологічною взаємодією між метаболічними факторами ризику (ожиріння, інсулінорезистентність, цукровий діабет 2-го типу), хронічною хворобою нирок (ХХН) та серцево-судинною системою. Цей конгломерат взаємозв’язаних порушень неминуче призводить до поліорганної недостатності та драматичного підвищення ризику серцево-судинних подій^[1].

У патогенезі КРМС ключову роль відіграє абдомінальне (центральне) ожиріння. Дисфункція жирової тканини запускає системне мляве запалення низької інтенсивності, що супроводжується зниженням рівня адипонектину та гіперпродукцією прозапальних адипокінів. Паралельно розвиваються інсулінорезистентність, гіперурикемія та дисліпідемія. На системному рівні це призводить до стійкої активації симпатичної нервової системи та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), оксидативного стресу та вираженої ендотеліальної дисфункції із падінням біодоступності оксиду азоту (NO). На органному рівні наслідками є затримка натрію, гіперфільтрація, гломерулосклероз і тубулоінтерстиціальний фіброз у нирках, а з боку серця – порушення діастолічного розслаблення міокарда з подальшою трансформацією у клінічно маніфестну серцеву недостатність і фібриляцію передсердь.

Критерії ризику та стадіювання КРМС^[1]

Для практичної медицини вкрай важливим є чітке визначення критеріїв підвищеного кардіо-рено-метаболічного ризику. Професор М.М. Долженко нагадала, що про наявність такого ризику свідчить поєднання принаймні двох із наведених ознак:

• Збільшення окружності талії (≥94 см для чоловіків і ≥80 см для жінок);
• Артеріальний тиск >130/85 мм рт. ст. або проведення відповідної антигіпертензивної терапії;
• Рівень тригліцеридів у плазмі крові ≥150 мг/дл (1,70 ммоль/л);
• Холестерин ЛПВЩ <40 мг/дл (1,0 ммоль/л) для чоловіків і <50 мг/дл (1,3 ммоль/л) для жінок або специфічне медикаментозне лікування;
• Стан переддіабету (глюкоза натще 5,6–6,9 ммоль/л, HbA1c 5,7–6,4%) або інсулінорезистентність за моделлю HOMA-IR ≥2,5;
• Рівень високочутливого С-реактивного білка (вч-СРБ) >2 мг/л.

Сучасна класифікація (AHA) виділяє 5 основних стадій розвитку КРМС, що дозволяє лікарю первинної ланки та кардіологу вчасно зорієнтуватися в тактиці лікування:

• Стадія 0: Відсутність будь-яких факторів ризику;
• Стадія 1: Наявність надлишкової або дисфункціональної жирової тканини (абдомінальне ожиріння, порушення толерантності до глюкози);
• Стадія 2: Розвиток метаболічних факторів ризику (артеріальна гіпертензія, тригліцеридемія, метаболічний синдром) та/або ХХН середнього чи високого ризику;
• Стадія 3: Субклінічні форми серцево-судинних захворювань (ССЗ) на тлі метаболічних розладів або ХХН (діагностуються, наприклад, за даними ЕхоКГ).
• Стадія 4: Клінічно маніфестні ССЗ (ІХС, хронічна серцева недостатність, інсульт, фібриляція передсердь, захворювання периферичних судин). При цьому стадія 4а встановлюється за відсутності вираженої ниркової недостатності, а 4b – за її наявності.

Мультидисциплінарний менеджмент КРМС на різних стадіях та покрокова терапія

Доповідач детально зупинилася на лікувальних стратегіях для кожної стадії.

На етапах з 1-ї по 4-ту обов’язковою умовою є модифікація способу життя, що включає раціональне харчування, фізичну активність, контроль сну, відмову від куріння та оптимізацію ваги.

Починаючи з 2-ї стадії, менеджмент має здійснюватись міждисциплінарними групами спеціалістів. Базові принципи медикаментозного контролю КРМС включають:

• Ожиріння: Інтенсивні заходи та фармакотерапія за умов ІМТ ≥27–30 кг/м². За неефективності фармакотерапії та при ІМТ ≥35–40 кг/м² слід розглянути можливість баріатричної хірургії;
• Артеріальна гіпертензія: Цільовий рівень АТ становить <130/80 мм рт. ст. У пацієнтів із ЦД або ХХН безумовний пріоритет надається блокаторам РААС (іАПФ або БРА). Доповідач наголосила на необхідності уникати блокаторів кальцієвих каналів при СН зі зниженою фракцією викиду.
• Цукровий діабет 2-го типу та ХХН: Сучасні стандарти вимагають обов’язкового раннього призначення препаратів із доведеним кардіо- та нефропротективним ефектом: інгібіторів SGLT2 (іНЗКТГ-2) та агоністів рецепторів ГПП-1 (ГПП-1 РА). При діабетичній хворобі нирок із залишковою альбумінурією рекомендовано додавати нестероїдний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів – фінренон.

Клінічний розбір та патогенетичне обґрунтування метаболічної терапії

Для ілюстрації складності ведення таких пацієнтів професор М.М. Долженко представила клінічний кейс хворої П., 75 років (вага 92 кг, ріст 166 см, об’єм талії 104 см, ІМТ=33,4 кг/м) із вираженим коморбідним профілем. У пацієнтки діагностовано ІХС: стенокардія напруги II ф.к., кардіосклероз постінфарктний (2017р.- non Q-ІМ (non STEMI). Атеросклероз коронарних судин. Cтентування ПМШГ металевим стентом. Постійна форма фібриляції передсердь. EHRA IIА кл.; CH2DS2VAc – 5 б; ГХ III ст. 3 ст., ризик дуже високий (4). Гіпертензивне серце. СН II А (за Стражеско – Василенко) , стадія С, NYHA III Ф.К. зі зниженою ФВ. Цукровий діабет 2 типу, стадія субкомпенсації, ХХН ІІІа ст., ожиріння І ст.

У відповідності до визначення стадій КРМС, пацієнтка має 4b стадію (див. таблицю 1)

Стадії КРМС (табл.1)

Тож їй було призначено повний комплекс квадротерапії відповідно до стандартів GDMT (Guideline-Directed Medical Therapy – медикаментозної терапії згідно з клінічними настановами з найвищим рівнем доказовості): сакубітрил/валсартан, бета-блокатор, інгібітор SGLT2, антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів), а також статин та пероральний антикоагулянт.

Проте, як підкреслила спікер, посилаючись на класичні вислови видатного кардіолога Л. Опі (Opie L. Lancet.1999; 353:768–769): «Серце – це більше, ніж просто насос. Це орган, який потребує метаболічної енергії. Метаболічні захворювання та ішемію в ідеалі слід лікувати метаболічною терапією». Саме тому до схеми комплексного лікування хворої було патогенетично обґрунтовано включено оригінальний препарат Мілдронат^® у дозі 500 мг 2 рази на добу.

Механізм дії мельдонію (Мілдронат^®, АТ «Гріндекс», Латвія ), синтезованого професором І.Калвіньшем та групою вчених з Латвійського інституту органічного синтезу, полягає в оборотному інгібуванні гамма-бутиробетаїнгідроксилази, що призводить до зниження концентрації карнітину та сповільнення транспорту довголанцюгових жирних кислот через мембрани мітохондрій. В умовах ішемії це запобігає накопиченню токсичних активованих форм непереокислених жирних кислот (ацилкарнітину та ацилкоензиму А) та перемикає енергетичний метаболізм клітини на більш економний шлях – окиснення глюкози, яке потребує значно меншої кількості кисню для синтезу АТФ. Водночас Мілдронат^® стимулює синтез гамма-бутиробетаїну, що індукує вироблення ендогенного оксиду азоту (NO), та, відповідно, виражену вазодилатацію, зниження периферичного судинного опору та покращення перфузії органів.

Доказова база ефективності препарату Мілдронат^®

Ефективність та безпека препарату Мілдронат^® у кардіологічній практиці підтверджена вагомою міжнародною доказовою базою, на якій детально зупинилася доповідач:

1. Вплив на ендотеліальну функцію: У подвійному сліпому кросоверному дослідженні Л.Г. Воронкова та співавт. (n=60) вивчався вплив Мілдронату^® на ендотелій-залежну вазодилатацію (a. brachialis) у пацієнтів із ХСН. Було доведено, що додавання Мілдронату^® забезпечує статистично значуще (p<0,001) покращення судинного тонусу: приріст діаметра артерії після інфузії Мілдронату^® становив 14,4% порівняно з початковим фоном та плацебо^[2].
2. Покращення насосної функції серця: У клінічних дослідженнях за участю пацієнтів із ХСН ІІ ф.к. (I. Skārda et al.) зафіксовано виражений позитивний вплив на гемодинамічні показники: фракція викиду ЛШ збільшилася на 15,9%, ударний об’єм — на 10,2%, а хвилинний об’єм серця (ХОС, серцевий викид) – на 11,6%  в порівнянні з групою плацебо^[3].
3. Серія масштабних міжнародних багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень MILSS I (563 пацієнти, 74 центри) та MILSS II (317 пацієнтів, 37 центрів) під керівництвом проф. В.Дзерве переконливо довели дозозалежне покращення тривалості виконання фізичних навантажень та підвищення якості життя у хворих на стабільну стенокардію напруги, які отримували Мілдронат^® тривалим курсом^[4-6]
   • MILSS I дозволило чітко верифікувати терапевтичне вікно препарату Мілдронат^® та продемонструвало, що стандартна доза 1000 мг/добу є оптимальною для досягнення вираженого антиішемічного ефекту.
   • MILSS II довело, що включення препарату Мілдронат^® до стандартної терапії призвело до статистично значущого (p < 0,05) збільшення загальної тривалості виконання фізичного навантаження (за даними ВЕМ-проби). Було також зафіксовано антиангінальний ефект засобу: в групі з включенням препарату Мілдронат^® суттєво зріс час до розвитку нападу стенокардії та час до досягнення порогу ішемії (депресії сегмента ST на 1 мм). Пацієнти відзначали значне зменшення частоти та інтенсивності нападів стенокардії у повсякденному житті, що дозволило знизити потребу в нітратах короткої дії.
4. Міжнародне багатоцентрове проспективне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване клінічне дослідження  MI&CI підтвердило системний антиішемічний та цитопротекторний ефект препарату Мілдронат^®. Адже засіб захищає не лише міокард, а й ендотелій та клінічно скомпроментовані поперечносмугасті м’язи, покращуючи загальну мобільність та автономність пацієнтів, зокрема осіб з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок та клінічним синдромом переміжної кульгавості.

Надалі спікер представила слухачам схеми застосування препарату Мілдронат^® залежно від форми випуску та нозології в рамках комплексної терапії:

1. Пероральний прийом (капсули / таблетки 500 мг)

• Ішемічна хвороба серця (ІХС), хронічна серцева недостатність (ХСН):
  • Дозування: 500 мг – 1 г на добу.  Добову дозу можна застосовувати за один раз або розділити на 2 прийоми (наприклад, по 500 мг вранці та вдень).
  • Курс лікування: 4–6 тижнів. Курс терапії можна повторювати 2–3 рази на рік за рекомендацією лікаря.
• Дисгормональна кардіоміопатія:
  • Дозування: 500 мг перорально на день.
  • Курс лікування: 12 днів.

2. Парентеральне введення

• ІХС, інфаркт міокарда, стабільна стенокардія, ХСН :
  • Дозування: 500 мг – 1,0 г на день внутрішньовенно (вводиться за один або два прийоми).
  • Курс лікування: 10–14 днів, після чого лікування продовжують пероральною лікарською формою, загальним курсом 4–6 тижнів.

Доповідь професора М.М. Долженко внесла принципово нове, інтегральне бачення в терапію пацієнтів із поєднаною патологією, перевівши фокус зі стандартного лікування окремих хвороб на концептуальний менеджмент КРМС. Отже, лікар первинної ланки повинен розглядати пацієнта з ожирінням, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією та ХХН не як людину з кількома ізольованими діагнозами, а крізь призму єдиного, взаємопов’язаного патогенетичного комплексу – кардіо-рено-метаболічного синдрому. Призначення квадротерапії першої лінії за стандартами GDMT є обов’язковим фундаментом лікування. Проте, воно не вирішує проблему енергетичного дефіциту клітин в умовах ішемії. Серце – це енергозалежний орган, і лікування метаболічних розладів має супроводжуватися адекватною медикаментозною метаболічною підтримкою. Застосування оригінального препарату Мілдронат^® є патогенетично обґрунтованим кроком у лікуванні КРМС, адже це не просто симптоматичне доповнення, а клінічно доведена можливість суттєво покращити якість життя пацієнта, поліпшити гемодинаміку та забезпечити надійний органопротективний захист ішемізованих тканин.