Лабораторная диагностика гиповитаминоза D. Значение для врача-практика

Просмотры: 1 425


Витамин D является одним из наименее известных витаминов, в отличие от витаминов группы B, например. Доктора много знают о разных витаминах, а витамин D остается связанным в основном с рахитом у детей.

В то же время роль этого витамина в организме является гораздо более важной, чем кажется на первый взгляд, поскольку недостаток витамина D может приводить к серьезным сбоям в работе многих человеческих органов и систем.

Витамин D традиционно относят к жирорастворимым витаминам, но при этом термин «витамин» в полной степени к нему применить нельзя, поскольку он:

а) биологически неактивен;
б) за счет двухступенчатой метаболизации преобразуется в организме в активную – гормональную – форму;
в) оказывает многообразные биологические эффекты благодаря взаимодействию со специфическими рецепторами, локализованными в ядрах клеток многих тканей и органов.

ВАЖНО! Из-за того что этот витамин ведет себя как истинный гормон, он получил название D-гормона, а его метаболиты и рецепторы принято называть системой D-гормона. Термин «витамин D» объединяет группу сходных по химическому строению форм:

• витамин D1 – содержится в жире печени трески и представляет собой соединение эргокальциферола и люмистерола;
• витамин D2 – эргокальциферол, образующийся из эргостерола под действием солнечного света главным образом в растениях;
• витамин D3 – холекальциферол, образующийся в организме животных и человека под действием солнечного света из 7-дегидрохолестерина; именно его принято называть «истинным» витамином D, тогда как другие представители этой группы считаются его модифицированными производными;
• витамин D4 – дигидротахистерол, или 22,23-дигидроэргокальциферол;
• витамин D5 – ситокальциферол.

ВАЖНО! Основными формами являются витамин D2 (эргокальциферол) , поступающий в организм человека преимущественно с пищевыми продуктами, и витамин D3 (холекальциферол) , который образуется в коже человека под воздействием ультрафиолетового излучения.

Витамины D2 и D3 при поступлении в организм человека находятся в биологически инертном виде. Для превращения в активную форму им необходимо пройти две последовательные реакции гидроксилирования. Первая реакция протекает в печени и завершается образованием 25(ОН)D (кальцидола), вторая – в почках и завершается синтезом активной формы D гормона – 1,25(OH)2D (кальцитриола). Почечная продукция 1,25(OH)2D происходит в ответ на снижение уровня ионов кальция в сыворотке крови. Количество активного D гормона, образуемого в почках, регулируется паратиреоидным гормоном по принципу обратной связи. При избыточном образовании D гормона активируется фермент 24 гидроксилаза, превращающая его в неактивную форму – водорастворимую кальцитроевую кислоту, которая выводится из организма с желчью. Витамин D может аккумулироваться в адипоцитах, образуя депо, и высвобождаться по мере необходимости. Рецепторы к витамину D обнаружены не только в почечных канальцах, кишечнике, костной и хрящевой тканях, но и в клетках кожи, нервной системы, плаценты, яичек, селезенки, лимфатических узлов, скелетных мышц, легких, печени, а также в моноцитах, макрофагах, стволовых клетках.

Все это свидетельствует о том, что спектр биологических эффектов D гормона гораздо шире, чем считалось ранее. Витамин D контролирует более 200 генов, в том числе и гены, ответственные за пролиферацию и дифференцировку клеток, апоптоз и ангиогенез, клеточный иммунный ответ и др. Функции системы D гормона охватывают регуляцию биологических реакций более чем в 40 тканях-мишенях.

В то же время продолжается считать, что основная роль витамина D в организме связана с регуляцией кальциевого обмена, и недостаток витамина часто связывают с потерей плотности костей, что может проявляться в виде спонтанных переломов, особенно у женщин после менопаузы.

Зачем определять уровень витамина D в организме?

Уровень витамина D может варьировать в зависимости от возраста (у пожилых людей чаще наблюдается снижение уровня), сезона (выше в конце лета, ниже зимой), характера принимаемой пищи, этнической и географической популяции, снижение содержания в крови витамина D наблюдается при беременности. Помимо известной роли витамина D в кальциевом обмене, в исследованиях последних лет продемонстрировано, что достаточное количество витамина D связано со снижением риска развития ряда онкологических заболеваний, сахарного диабета, рассеянного склероза, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза. Витамин D участвует в регуляции и дифференциации клеток иммунной системы как напрямую, так и косвенным образом.

При хроническом недостатке витамина D, продолжающемся более шести месяцев, может возникнуть остеопороз – слабость костной ткани, из-за которой часто бывают переломы.

Кроме того, из-за дефицита этого витамина ослабляется зубная эмаль, что приводит к кариесу и разрушению зубов, а также может развиться близорукость, особенно у людей, которые много читают.

За счет геномных и внегеномных механизмов D эндокринная система осуществляет реакции поддержания минерального гомеостаза (прежде всего в рамках кальций-фосфорного обмена), концентрации электролитов и обмена энергии.

Кроме того, она принимает участие в поддержании адекватной минеральной плотности костей, метаболизме липидов, регуляции уровня артериального давления, роста волос, стимуляции дифференцировки клеток, ингибировании клеточной пролиферации, реализации иммунологических реакций (иммунодепрессивное действие).

Как витамин D поступает в организм?

Он не только поступает в наш организм с пищей, но и синтезируется в коже, и этим он отличается от прочих витаминов, которые человек производить не может. Чтобы в организме образовалось достаточное количество витамина D, в наших широтах нужно находиться на солнце с открытым лицом и в летней рубашке с короткими рукавами 6 часов. Как вы понимаете, это реально только летом. А значит, в остальное время становится актуальной проблема дефицита витамина D. Норвежские ученые подсчитали, что выше 51 градуса северной широты даже при ясной погоде образование витамина D практически не происходит совсем, а выше 70 градусов северной широты период торможения синтеза витамина D продолжается целых пять месяцев – с 5 октября по 10 марта. Зимнее время года, облачность, загрязнение атмосферы, а также онкологическая настороженность еще больше снижают возможность попадания солнца на кожу и препятствуют синтезу витамина D.
Еще одна проблема возникла в последнее время, в связи с чем все чаще говорят чуть ли не о тотальном дефиците витамина D. Связана она с тем, что медики и пищепром много лет усиленно изгоняли витамин D из нашего рациона вместе с жирной, а следовательно, и вредной пищей. Вместе с ней «выплеснули» и жирорастворимый витамин D. Огромную негативную роль сыграла и пищевая промышленность: широкое введение сои вместо мяса и дешевых растительных жиров вместо качественных сильно обеднило наполнение рациона витамином D.

Кому из пациентов необходим скрининговый анализ крови по определению уровня витамина D?

Витамин D2 поступает в организм с пищей в очень небольшом количестве. Основным его источником является солнечный свет. Витамин D3 может накапливаться в коже, жировой ткани, мышцах и печени. Это позволяет, с одной стороны, формировать депо витамина D, чтобы использовать его в холодное время года, с другой, – дает возможность избежать развития токсических эффектов, связанных с действием активных метаболитов витамина. Выработка витамина D зависит от выраженности кожной пигментации, площади открытой для инсоляции кожи, региона, времени года и длительности светового дня, погодных условий. Например, в северных странах зимой большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D практически отсутствует.

ВАЖНО! У взрослого человека, загорающего на пляже, минимальная доза ультрафиолетового излучения, необходимая для загара, приводит к выработке количества витамина D, эквивалентного 10 000–25 000 МЕ, принятого с пищей. Ношение закрытой одежды и использование солнцезащитных средств может уменьшать синтез эндогенного витамина D более чем на 95 %.

ВАЖНО! С дефицитом витамина D современные ученые тесно связывают ожирение, о чем свидетельствует обратная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 и уровнем 25(OH)D в крови. Установлена также роль других факторов, приводящих к дефициту витамина D.

Группы риска по гиповитаминозу D:

• дети, рожденные зимой;
• ограниченно подвижные пожилые люди, не имеющие возможности бывать на солнце;
• лица с ограничением возможности пребывать на солнце по социально-экономическим и религиозным причинам;
• спортсмены (виды спорта, в основном проводимые в закрытом помещении);
• темнокожие женщины и дети, иммигрировавшие в страны с малым количеством солнечных дней в течение года.

Клинические ситуации, предполагающие целенаправленный скрининг:

• заболевания костей (рахит, остеопороз, остеомаляция, патологический перелом, гиперпаратиреоз);
• пожилой возраст с переломами или падениями в анамнезе;
• ожирение (взрослые и дети с ИМТ >30 кг/м2);
• сахарный диабет;
• беременность и лактация с дополнительными факторами риска (ожирение, темный цвет кожи, гестационный диабет и т. д.);
• хроническая почечная и печеночная недостаточность;
• синдром мальабсорбции (глютеновая энтеропатия, хронический панкреатит, болезнь Крона, состояния после бариатрических операций), при которых зачастую наблюдается недостаточное всасывание витамина D;
• гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, боррелиоз);
• пациенты с нефротическим синдромом (приводит к повышенной потере с мочой 25(OH)D, связанного с белком);
• прием ряда лекарственных препаратов, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, – противосудорожных средств, рифампицина, барбитуратов, а также глюкокортикоидов, антиретровирусной терапии, противогрибковых препаратов.

Лабораторная диагностика гиповитаминоза D

Для скрининга дефицита витамина D необходимо определить уровень витамина D (D2+D3) . С диагностической целью обычно определяют суммарное содержание холекальциферола и эргокальциферола и их производных в сыворотке.

Референтные значения (нг/мл)

Взрослые: 30,0–50,0.

• Риск дефицита: <10,0.
• Риск недостаточного потребления: <30,0.
• Интоксикация (гипервитаминоз D) >150,0.

Как избежать гиповитаминоза D?

Для того чтобы избежать его дефицита, нужно потреблять продукты, богатые витамином D, или препараты, его содержащие. Больше всего витамина D в яйцах, особенно в желтке, говяжьей печени и печени рыб, в молочных продуктах.

Биологическая активность витамина D измеряется в ME (международных единицах). 1 ME соответствует антирахитической активности 0,025 мкг кристаллического эрго- или холекальциферола. Соответственно 1 мкг витамина D равен 40 МЕ.

Суточная потребность человека в витамине D составляет 400 МЕ. Однако это является скорее среднестатистическими данными, так как истинная потребность во многом зависит от количества витамина D3, синтезируемого в коже человека под воздействием солнечных лучей. Так, в большинстве случаев взрослому человеку бывает достаточно для обеспечения организма синтезируемого в коже витамина D3. В то же время потребность в витамине D значительно повышается у новорожденных (особенно недоношенных) детей, у женщин в период беременности и лактации, у жителей Севера.

Более точная рекомендуемая суточная дозировка витамина D для людей различного возраста следующая:

• взрослые женщины и мужчины старше 15 лет – 2,5–5,0 мкг (100–200 МЕ);
• беременные женщины – 10 мкг (400 МЕ);
• кормящие матери – 10 мкг (400 МЕ);
• пожилые люди старше 60 лет – 10–15 мкг (400–600 МЕ);
• грудные дети до одного года – 7,5–10,0 мкг (300–400 МЕ);
• дети 1–5 лет – 10 мкг (400 МЕ);
• дети 5–13 лет – 2,5 мкг (100 МЕ).

В списке приведены оптимальные дозировки ежедневного употребления витамина D, которые восполняют его запасы и не способны спровоцировать гипервитаминоз.

Для информации. Содержание кальциферолов в некоторых пищевых продуктах:

• жир печени трески – 50–350 МЕ/г;
• жир печени тунца – 40 000–60 000 МЕ/г;
• масло сливочное – 0,4–3,2 МЕ/г;
• молоко коровье – 0,04–0,2 ME/мл;
• печень быка – 0,4 МЕ/г;
• яйца куриные (желток) – 1,5–4,5 МЕ/г;
• сухие пивные дрожжи после облучения – 1000–5000 МЕ/г.

При добавлении в рацион животных витамина D его содержание в продуктах питания возрастает. Так, молоко и масло коров, получавших витамин D, в 2–10 раз богаче обычного витамином D.

Однако следует сказать, что с пищей человек получает недостаточное количество для обеспечения организма витамином D, и при отсутствии воздействия солнечных лучей возможно развитие гиповитаминоза.

При определении гиповитаминоза D также проводят коррекцию питания, включая применение БАДов и лекарственных препаратов, содержащих витамин D, а также ультрафиолетовое облучение, но тоже под контролем, чтобы избежать гипервитаминоза D.

Витамин D в виде пищевых добавок и лекарственных препаратов применяется при лечении:

• рахита (профилактика и лечение);
• расстройств функции паращитовидных желез (тетания);
• остеомаляции;
• костных заболеваний, вызванных нарушением обмена кальция и фосфора в организме.

ВАЖНО! Противопоказаниями для назначения витамина D являются:

• гиперкальциемия;
• активная форма туберкулеза легких;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острые и хронические заболевания печени и почек;
• органические поражения сердца.

Может ли возникнуть избыток витамина D (гипервитаминоз) в организме?

ОТВЕТ: МОЖЕТ.

ВАЖНО! Гипервитаминоз D может развиваться при назначении больших неконтролируемых доз витамина D для лечения и профилактики рахита у детей с повышенной чувствительностью к препарату, при повышенном ультрафиолетовом облучении, употреблении в пищу богатых витамином D продуктов. Способствующими факторами могут быть нерациональное искусственное вскармливание, эндокринные нарушения и нарушения функции почек.

Проявления передозировки витамина D можно разделить на две категории:

клинические проявления: резкое снижение аппетита; тошнота, рвота, задержка стула, учащенное мочеиспускание с быстро развивающейся у детей дистрофией. Исчезает подкожно-жировой слой, а кожа становится сухой с участками пигментации. У ребенка повышается возбудимость, нарушается сон. Взрослые отмечают в числе жалоб головную боль. Полиурия, иногда с альбуминурией (выделение белка с мочой), способствует отложению кальция в почках (камни почек) и в других тканях, вызывая необратимые явления;
лабораторные признаки помогают избежать ошибки: в анализе крови отмечается лейкоцитоз, повышение количества кальция и снижение содержания фосфора.

Лечение гипервитаминоза сводится к прекращению поступления в организм витамина D, устранению явления токсикоза, функциональных и обменных нарушений (обильное питье, диета с пониженным содержанием витамина D, диуретики, витамин A).

ВАЖНО! Чаще всего причиной гипервитаминоза бывает бесконтрольное назначение себе и своим детям препаратов витамина D в семьях, где взрослые считают себя слишком продвинутыми в этом отношении и редко советуются с врачами.

ВАЖНО! Безопасным с точки зрения развития гипервитаминоза является употребление не более 15 мкг витамина D в сутки (600 МЕ). Это означает, что максимально допустимая дозировка витамина D, которая не приведет к гипервитаминозу, составляет 15 мкг в сутки.

ВЫВОДЫ

  1. Витамин D больше, чем просто витамин – он обладает большой гормональной активностью, влияя на большое количество процессов в организме.
  2. При этом гиповитаминоз D оказывает непосредственное негативное влияние на большое количество биологических процессов и функций.
  3. Своевременный и постоянный лабораторный контроль уровня витамина D (D2+D3) позволяет не только избежать нехватки витамина в организме, но и вовремя начать коррекцию его уровня.



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *