2 травня 2025 року в Бізнес-центрі «Астарта» (м. Київ) відбулася науково-практична конференція «Стандарти та практика мультидисциплінарного підходу на первинній ланці 2025».
У межах заходу виступив доктор медичних наук, професор кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я ім. П. Л. Шупика МОЗ України Юрій Миколайович Сіренко, який присвятив доповідь сучасним підходам до лікування артеріальної гіпертензії згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC).
Запис виступу
Як зазначив спікер, початок сучасним Європейським рекомендаціям дали рекомендації Американської колегії кардіологів / Американської асоціації серця 2017 року, які кардинально змінили підходи до діагностики, класифікації та лікування артеріальної гіпертензії (АГ). У 2018 році Європейське товариство кардіологів (ESC) спільно з Європейським товариством гіпертензії (ESH) видали свої рекомендації, проте вони не містили принципово нової інформації. Надалі з’явилися Міжнародні рекомендації з практики лікування гіпертензії від Міжнародного товариства гіпертензії (2020) та настанови Європейського товариства гіпертензії (2023), які були майже повною копію рекомендацій від 2018 року.
Однак 2024 року Європейське товариство кардіологів (ESC) за підтримки Європейської нефрологічної асоціації, Європейської інсультної організації та Європейської нефрологічної організації нарешті видали насправді нові рекомендації з лікування або управління (англ. мanagement) підвищеним артеріальним тиском (АТ) та гіпертензією. Настанови були розроблені на основі двох великих досліджень: американського SPRINT та китайського STEP, які показали значні переваги жорсткого контролю артеріального тиску. Дослідження SPRINT продемонструвало зниження:
- основних серцево-судинних подій на 29 %;
- серцево-судинної смертності на 33 %;
- випадків серцевої недостатності на 37 % на тлі жорсткого контролю АТ.
Дослідження STEP показало зниження ризику серцево-судинних подій на 36 % за інтенсивного лікування АГ порівняно зі стандартним. Отже, однакові результати двох великих досліджень доводять важливість досягнення більш низьких цільових рівнів артеріального тиску для зниження кардіоваскулярних ризиків (рівень доказовості 1А). Крім того, результати дослідження BPROAD із залученням понад 12 800 пацієнтів з АГ та цукровим діабетом 2 типу підтвердили переваги жорсткого контролю артеріального тиску, який дозволяє суттєво (на 21 %) знизити ризик розвитку серцево-судинних подій та смерті навіть у таких хворих.
Як і раніше, зазначив спікер, сучасні експерти вважають гіпертонічну хворобу багатофакторною патологією. Найбільший вплив на її розвиток чинять поведінкові фактори. Мають значення також генетичні, соціо-економічні, психологічні фактори та стан зовнішнього середовища. Під дією зазначених чинників запускаються судинні, гормональні, ниркові та неврональні механізми, які призводять до стійкого підвищення артеріального тиску й ураження органів-мішеней: серця, нирок, мозку, очей, великих артерій та дрібних судин. І хоча уявлення про патофізіологію гіпертонічної хвороби не зазнали змін, експерти внесли суттєві корективи в класифікацію артеріального тиску. Вони розділили АТ на 3 категорії:
- не підвищений АТ: <120>
- підвищений АТ: 120/70 – <140>
- артеріальна гіпертензія: ≥140/90 мм. рт. ст.
Відповідно, згідно із сучасними поглядами, пацієнти з не підвищеним тиском не потребують лікування, пацієнти з артеріальною гіпертензією лікуються фармакологічно, а коли йдеться про пацієнтів з підвищеним тиском, потрібно оцінити ризики серцево-судинних захворювань (ССЗ) для фармакологічного контролю АТ. Ризики оцінюють на підставі клінічно встановленого ССЗ, хронічної хвороби нирок середнього або важкого ступеню, наявності ЦД 2 типу, ураження органів-мішеней або сімейної гіперхолестеринемії. Якщо таких захворювань не виявлено, пацієнта оцінюють за шкалою SCORE-2/SCORE-2OP (шкала, що оцінює ризик летальних серцево-судинних ускладнень) та за наявності ризиків призначають лікування.
Доповідач наголосив, що в останніх рекомендаціях з’явилися додаткові модифікатори ризику, асоційовані зі статтю: будь-яку патологію вагітності в жінок тепер слід вважати додатковим фактором ризику ССЗ у майбутньому. Спільними для обох статей модифікаторами ризику є належність до певних етнічних груп, аутоімунні, психічні захворювання, ВІЛ, соціально-економічні проблеми тощо. Отже, резюмуючи цю частину доповіді, проф. Ю. М. Сіренко ще раз виголосив стратегію управління артеріальним тиском за сучасними настановами (таб. 1):
- у разі не підвищеного АТ пацієнт лікування не потребує, за необхідності рекомендується модифікація способу життя;
- у разі підвищеного АТ потрібно оцінити ризики розвитку ССЗ; за невисоких ризиків пацієнту рекомендують заходи з модифікації способу життя, за високих – призначають гіпотензивну терапію;
- за підвищеного АТ лікування призначають негайно.
Коли йдеться про вторинну гіпертензію, насамперед необхідно визначити її причину.
За первинного гіперальдостеронізму потрібно переконатися у відсутності або наявності гормональної активності: за її відсутності пацієнта ведуть консервативно, за наявності – оперують.
- У разі реноваскулярної АГ у переважній більшості випадків проводиться медикаментозне лікування для мінімізації ризику ССЗ. За атеросклеротичного ураження судин нирок стентування не вирішує проблему, але дозволяє покращити контроль АТ та зменшити медикаментозне навантаження, тож за спільним рішенням лікаря й пацієнта таке втручання може бути проведене.
- За підозри на синдром обструктивного нічного апное потрібно призначити пацієнту нічну полісомнографію та, у разі підтвердження діагнозу, рекомендувати модифікацію способу життя й використання спеціальних приладів під час сну.
Надалі спікер представив аудиторії основні рекомендації щодо модифікації способу життя.
- Фізична активність
Рекомендовано (ЄSC 2024): аеробні вправи помірної інтенсивності ≥ 150 хв/тиждень (≥30 хв 5–7 разів/тиж.) або альтернативно 75 хв/тиж. аеробних вправ високої інтенсивності протягом 3 днів, які варто доповнювати динамічними заняттями низької чи помірної інтенсивності або ізометричними тренуваннями з опором (2-3 рази на тиждень) для зниження АТ та ризику ССЗ.
- Харчування
Рекомендовано: зниження споживання солі до <5 г/добу, збільшення споживання калію, раціон, багатий на овочі та фрукти; вживання цільнозернових продуктів, обмеження червоного м’яса, насичених жирів, солодощів, алкоголю. Потрібно контролювати масу тіла, відмовитися від куріння.
Рекомендації щодо модифікації способу життя мають надаватися всім пацієнтам, фармакотерапія не є приводом для відмови від них.
Спікер наголосив, що в нових рекомендаціях цільовим рівнем систолічного АТ визначено 120-129 мм рт. ст., однак, оскільки досягти такого рівня в пацієнтів часто неможливо, лікарям потрібно прагнути до якомога нижчих показників (бажано <140 мм рт. ст.) систолічного тиску.
Схема початку антигіпертензивної терапії на підставі підтвердженої категорії АТ та ризику ССЗ
Таблиця 1
Серед усіх препаратів, що знижують АТ, найбільш ефективне зниження АТ та ризику серцево-судинних захворювань продемонстрували інгібітори АПФ, БРА, дигідропіридинові БКК і діуретики (тіазиди й тіазидоподібні препарати, такі як хлорталідон та індапамід), тому саме їх рекомендують як препарати першого ряду гіпотензивної терапії. Однак за наявності переконливих показань для застосування бета-блокаторів (стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду або необхідність контролю ЧСС), їх рекомендується поєднувати з будь-якими іншими основними класами препаратів для зниження АТ. Сучасні гіпотензивні засоби можна приймати в найбільш зручний для пацієнта час доби, оскільки їхня дія зазвичай перекриває період у 24 години. Утім, для створення в пацієнта звички регулярного прийому ліків варто пов’язати цей прийом з будь-якою щоденною дією (ранкова кава, вечірня прогулянка тощо). Для максимально ефективного контролю АТ більшості пацієнтів із підтвердженою АГ (АТ ≥140/90 мм рт. ст.) як початкова терапія рекомендовано комбіноване лікування.
Тактика ведення пацієнтів з АГ передбачає покрокове призначення гіпотензивних засобів.
Зазвичай першим кроком є подвійна терапія (ІАПФ або БРА + БКК або тіазидний/тіазидоподібний у дозі, яка становить низькодозову фіксовану подвійну комбінацію (наприклад, половина добової дози препаратів).
Винятком із цього правила є пацієнти з підвищеним тиском (120/70 – 139/89 мм рт. ст), особи віком понад 85 років та пацієнти із симптоматичною ортостатичною гіпотензією (встановлюється після ортостатичної проби), яким на першому етапі рекомендована монотерапія.
Оцінювати ефективність першого етапу потрібно протягом 1-3 місяців (бажано 1 місяць). За відсутності належного контролю АТ варто перейти до потрійної терапії (ІАПФ або БРА + БКК + тіазидний/тіазидоподібний) у низьких дозах. Якщо за 1-3 місяці (бажано 1 місяць) моніторингу ця комбінація не забезпечить ефекту, дозу потрійної комбінації збільшують до максимальної і моніторять рівень АТ протягом 1-3 місяців. У разі резистентності до призначеного лікування пацієнта скеровують до спеціалізованого центру для подальшого обстеження (при цьому до потрійної терапії може бути доданий спіронолактон). За наявності показань на будь-якому етапі лікування комбіновану терапію доповнюють бета-блокатором.
Як обрати комбінований препарат? Cпікер зазначив, що одним з найбільш часто використовуваних у терапії ССЗ класів препаратів є інгібітори АПФ. Серед ІАПФ можна виокремити дві універсальні молекули, які ефективно застосовуються для запобігання та лікування уражень серцево-судинної системи, – раміприл та периндоприл. Ці речовини мають величезну доказову базу. Зокрема, результати дослідження HOPE (2000) довели ефективність раміприлу в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій у пацієнтів високого кардіоваскулярного ризику. У групах, які приймали раміприл у дозі 10 мг/добу, зафіксовано зниження ризику (порівняно з плацебо) серцево-судинної смерті на 26 %, повторного інфаркту міокарда – на 20 %, інсульту – на 32 %, загальної смертності – на 16 %. Низка досліджень, проведених щодо периндоприлу, довела його ефективність у зниженні ризику (порівняно з плацебо) повторного інсульту на 28 % (PROGRESS, 2001); кардіоваскулярної смерті, інфаркту міокарда або зупинки серця в пацієнтів зі стабільною ІХС – на 20 % (EUROPA, 2003); кардіоваскулярної смерті в пацієнтів з АГ – на 24 % (ASCOT, 2005 тощо).
Коли йдеться про БРА, то за наявності АГ вони настільки ж ефективно запобігають розвитку кардіоваскулярних подій, як і ІАПФ, що доведено дослідженням ONTRGET та підтверджено результатами з бази даних американських страхових компаній. Єдиною перевагою БРА є те, що пацієнти рідше відмовляються їх приймати, оскільки під час лікування БРА не спостерігається кашель. Найбільшу доказову базу щодо запобігання всім клінічним ситуаціям, пов’язаним з ускладненнями АГ, має валсартан.
Дослідження доводять, що на первинній ланці більшість пацієнтів потребує терапії комбінованими препаратами. При цьому комбінування має суттєву перевагу над подвоєнням дози (гіпотензивний ефект у декілька разів більший). Основою для стартової комбінації є ІАПФ або БРА II в поєднанні з БКК або тіазидним/тіазидоподібним.
- БКК варто обирати в разі метаболічних порушень, подагри ІХС (стенокардії), атеросклерозу, ХОЗЛ, ХХН та непереносимості діуретиків.
- Діуретикам віддають перевагу за наявності гіпергідратації, набряків на ногах, тахікардії, тахіаритмії, гіперкаліємії, ХСН або непереносимості БКК.
Утім, у будь-якому разі важливим є вибір пацієнта.
Серед БКК найбільшу доказову базу щодо поліпшення прогнозу має амлодипін, який «не програв» у жодному рандомізованому контрольованому дослідженні, має широкі показання для призначення, найдовший період виведення (до 64 годин уразі АГ), не метаболізується в печінці та не чинить значущого впливу на метаболічні параметри. Крім того, за результатами дослідження ACCOMPLISH, комбінація ІАПФ + амлодипін виявилася більш ефективною, ніж ІАПФ + ГХТЗ, тому під час вибору ІАПФ його варто комбінувати саме з амлодипіном .
Серед діуретиків велика доказова база є для індапаміду (чотири великі дослідження серед хворих на АГ: PROGRESS, ADVANCE, HYVET, PATS), однак результати порівняльного (тіазидні або тіазидоподібні діуретики) дослідження свідчать про те, що ефективність запобігання кардіоваскулярним подіям під час терапії АГ з використанням діуретика залежить не від діуретика, а від ступеня зниження АТ.
Спікер вчергове наголосив, що в сучасних рекомендаціях експерти радять не збільшувати дозу подвійної комбінації, якщо вона недостатньо ефективна, а відразу переходити на потрійну комбінацію. Половинна доза потрійної комбінації більш ефективна, ніж максимальна доза подвійної.
Якщо АТ не контролюється за допомогою комбінації із трьох препаратів і спіронолактон не є ефективним або не переноситься, у нових настановах рекомендовано призначати еплеренон замість спіронолактону або додати бета-блокатор (якщо раніше не був доданий за показаннями); далі АТ знижують за допомогою препаратів центральної дії, альфа-блокатора, гідралазина або калійзберігаючого діуретика. У випадках резистентної гіпертензії можлива денервація ниркових артерій (у спеціалізованих центрах).
Згідно з останніми рекомендаціями ESC, у хворих на цукровий діабет цільовими значеннями систолічного АТ також є 120–129 мм рт. ст. Перед початком або посиленням режиму прийому антигіпертензивних препаратів експерти рекомендують провести тест на ортостатичну гіпотензію. У таких пацієнтів лікування розпочинається з монотерапії, згодом за потреби можна здійснити ескалацію терапії.
Наприкінці доповіді професор Ю. М Сіренко зауважив, що провідна українська фармацевтична компанія «Дарниця» виробляє як монопрепарати, так і комбіновані засоби для терапії артеріальної гіпертензії, зокрема РАМІПРИЛ-Дарниця, ПЕРИНДОПРИЛ-Дарниця, ПЕРИНДОПРЕС® ДУО та ПЕРИНДОПРЕС® ТРІО, АМЛОДИПІН-Дарниця, ДИНОРИК-Дарниця, ФУРОСЕМІД-Дарниця, ТОРАСЕМІД-Дарниця, СПІРОНОЛАКТОН-Дарниця, а також статини, антитромботичні засоби тощо. Препарати компанії «Дарниця» біоеквівалентні оригінальним засобам, виготовлені на високотехнологічному виробництві та мають заслужену довіру українських лікарів.
Медикаментозна терапія
Зазначено, що тактика ведення пацієнтів з АГ передбачає покрокове призначення лікарських засобів.
Розглядалися основні класи антигіпертензивних препаратів: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), блокатори кальцієвих каналів (БКК), тіазидні та тіазидопобні діуретики, бета-адреноблокатори.
Особливу увагу було приділено ІАПФ, зокрема раміприлу як ефективному та безпечному антигіпертензивному засобу. Професор Сіренко представив результати клінічних досліджень, що підтверджують ефективність раміприлу у зниженні артеріального тиску, зменшенні гіпертрофії лівого шлуночка та уповільненні прогресування атеросклерозу.
Згадувалися також інші лікарські засоби, такі як спіронолактон, фуросемід, торасемід.
Невідкладні стани
Окремий блок доповіді був присвячений невідкладним станам у кардіології, зокрема алгоритмам допомоги під час гіпертонічного кризу.
Коморбідні стани
Розглядалися особливості ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією та супутніми захворюваннями, такими як цукровий діабет, хронічна хвороба нирок, серцева недостатність.
Спосіб життя
Наголошувалося на важливості модифікації способу життя в пацієнтів з артеріальною гіпертензією.
Нові дослідження
Були представлені результати новітніх клінічних досліджень, що змінюють уявлення про цільові рівні артеріального тиску та стратегії лікування. Зокрема, дослідження SPRINT, STEP та BPROAD.
Практичні рекомендації
Спікер надав практичні рекомендації щодо діагностики, моніторингу та лікування артеріальної гіпертензії в умовах первинної медичної допомоги.
Висновок:
Доповідь професора Ю. М. Сіренка стала цінним внеском у підвищення обізнаності лікарів первинної ланки щодо сучасних стандартів лікування артеріальної гіпертензії. Представлена інформація допоможе покращити якість медичної допомоги пацієнтам із цією поширеною патологією та знизити ризик серцево-судинних ускладнень.
