Керівництво для лікаря-практика: як за три візити взяти під контроль ризик розвитку судинної катастрофи у свого пацієнта

Просмотры: 1 327


Скринінг

Скринінгу на дисліпідемію підлягають усі особи, які досягли 20-річного віку.
Якщо в показниках ліпідограми натще в пацієнта відхилень не виявлено, то повторну оцінку профілю ліпідів слід здійснити не менш ніж через 5 років, а за певних клінічних ситуацій – раніше. Прикладами таких ситуацій можуть бути: збільшення маси тіла пацієнта, рання серцево-судинна подія в родича першого ступеня спорідненості, можливе виникнення фактора, що зумовлює вто-ринну дисліпідемію.

Цілі при КОРЕКЦІЇ ДИСЛІПІДЕМІЇ

Нормалізація показників ХС не-ЛПВЩ (ХС не-ЛПВЩ = загальний холестерин – ХС ЛПВЩ (холестерин ліпопротеїнів високої щільності)) та ХС ЛПНЩ (холестерин ліпопротеїнів низької щільності) має бути первинною метою лікування.
Вплив на рівень АроВ (аполіпопротеїну В) вважається додатковою, вторинною метою терапії.
Власне корекція підвищеного рівня тригліцеридів не є метою терапії (за винятком випадків його значного зростання). Якщо значення тригліцеридів перебуває в межах від 2,26 до 5,64 ммоль/л – мета терапії полягає в нормалізації показників ХС не-ЛПВЩ і ХС ЛПНЩ. Коли вміст тригліцеридів значно підвищується (>5,65 ммоль/л і особливо >11,30 ммоль/л), то його зменшення до рівня <5,65 ммоль/л для запобігання панкреатиту стає первинною метою терапії.

ВТОРИННА ДИСЛІПІДЕМІЯ

При оцінці пацієнта візьміть до уваги, що дисліпідемія може мати вторинний характер.
Лікарські препарати, які можуть підвищувати вміст ХС ЛПНЩ і/або тригліцеридів, наведено в таблиці 1.
Особливості дієти та захворювання / стани, які можуть впливати на рівень ліпідів, підсумовано в таблиці 2.



ВИЗНАЧЕННЯ ризику АССЗ ТА ПОДАЛЬШИХ ТЕРАПЕВТИЧНИХ підходів

Профіль ліпідів слід оцінювати в комплексі з іншими факторами ризику атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АССЗ) (рис. 1), зокрема це передбачає визначення рівня ризику АССЗ (рис. 2). Серед іншого, необхідно оцінити, чи наявний у пацієнта метаболічний синдром (табл. 3), який є багатоскладовим фактором ризику не тільки цукрового діабету, але й АССЗ.
Такий комплексний підхід дає змогу визначити подальші цілі лікування та стратегії ведення пацієнта з дисліпідемією (див. рис. 1).
Пацієнтам з низьким або середнім ризиком АССЗ рекомендують зміни способу життя, а у випадку недостатньої ефективності таких заходів призначають медикаментозне лікування (табл. 3).
Пацієнтам з високим або дуже високим ризиком фармакотерапію призначають одразу (див. рис. 1).
Препарати призначають з урахуванням індивідуальних потреб хворого та цілей терапії.



Рис 1. Алгоритм виявлення і корекції дисліпідемії

Дуже високий ризик

Атеросклеротичне серцево-судинне захворювання:
— інфаркт міокарда або інший гострий коронарний синдром;
— процедура коронарної або іншої реваскуляризації;
— транзиторна ішемічна атака;
— ішемічний інсульт;
— атеросклеротичне захворювання периферичних артерій (включаючи наявність кісточково-плечового індексу <0,90);
— інше задокументоване атеросклеротичне захворювання:
   ♦ коронарний атеросклероз;
   ♦ ренальний атеросклероз;
   ♦ аневризма аорти внаслідок атеросклерозу;
   ♦ каротидна бляшка, стеноз >50 %.

Цукровий діабет І-го або ІІ-го типу, а також:
— >2 основних факторів ризику АССЗ або
— ознаки ураження органів-мішеней.

Високий ризик

• Цукровий діабет із 0-1 іншим основним фактором ризику АССЗ
• Хронічна хвороба нирок у стадії 3В або 4
• ХС ЛПНЩ >4,91 ммоль/л (фенотип тяжкої гіперхолестеринемії)

1. Визначте, чи пацієнт має дуже високий або високий серцево-судинний ризик

2. Порахуйте, скільки з основних факторів
ризику АССЗ* наявні в пацієнта:
• Вік:
— чоловіки >45 років;
— жінки >55 років.
• Рання коронарна хвороба серця в родича:
— у віці <55 років у чоловіка першого ступеня спорідненості;
— у віці <65 років у жінки першого ступеня спорідненості.
• Куріння тепер.
• Високий артеріальний тиск (>140 / >90 мм рт. ст. або прийом антигіпертензивних ліків).
• Низькі показники ХС ЛПВЩ:
— чоловіки <1,03 ммоль/л;
— жінки <1,29 ммоль/л.

* У цьому переліку не наведено цукровий діабет, оскільки він вважається станом, за якого пацієнт має високий або дуже високий ризик. Показники ХС не-ЛПВЩ і ХС-ЛПНЩ не наведено, оскільки їх подано на рисунку 1.

Якщо наявні 0-1 основний фактор ризику АССЗ та відсутні інші індикатори високого ризику – зарахуйте пацієнта до категорії низького ризику.
Зарахуйте пацієнта до категорії вищого ризику, якщо наявні додаткові індикатори високого ризику:
• суттєві порушення основних факторів ризику АССЗ, наприклад: викурювання багатьох пачок сигарет за день або часті випадки ранньої коронарної хвороби в сімейному анамнезі;
• показники субклінічного перебігу захворювання, включаючи кальциноз коронарних артерій
— індекс Агатстона >300 (або перевищення 75-го процентиля для віку, статі тощо) вважається високим ризиком;
• ХС ЛПНЩ >4,14 ммоль/л і/або ХС не-ЛПВЩ >4,91 ммоль/л;
• С-реактивний білок, виміряний високочутливим методом, >2,0 мг/л**;
• ліпопротеїн (а) >50 мг/дл (вміст виміряно нечутливим до ізоформ тестом);
• співвідношення альбумін/креатинін у сечі >30 мг/г.



Рис. 2. Покроковий підхід до визначення рівня ризику АССЗ

** Оскільки вміст С-реактивного білка має високу варіабельність між індивідами, потрібно провести кілька його вимірювань, а потім вже робити висновок про те, чи цей показник підвищений. Оцінка цього показника для визначення ризику АССЗ не проводиться в пацієнтів з інфекцією, травмами тощо. При рівні >10 мг/л можливо запідозрити іншу етіологію: інфекція, активний артрит тощо.

«Раціональна фармакотерапія» № 3 (44) за матеріалами: National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1 (J Clin Lipidol. 2014; 8 (5): 473-88), part 2 (J Clin Lipidol. 2015; 9 (6 Suppl): S1-122)



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *