Врачу – практику. Кейс. «Современная диагностика Сахарного Диабета 2 типа»

Просмотры: 804

В Украине официально зарегистрировано около 1 813 000 пациентов с сахарным диабетом (СД). Эксперты же ВОЗ указывают на возможное количество больных СД в Украине – 8 млн человек, и включают нашу страну в двадцатку стран мира с наибольшей численностью заболевших. Из них приблизительно 90-95 % – пациенты с СД 2-го типа.

Как известно, СД является главной причиной сердечно-сосудистой патологии, слепоты, почечной недостаточности, ампутаций нижних конечностей. Пациенты с СД не умирают от высокого или низкого сахара в крови – чаще всего причиной осложнений будут макро- и микроангиопатии. И если с алгоритмом при повышенных цифрах глюкозы в крови доктора уже знакомы, то с термином «предиабет» нужно познакомиться ближе.

Предиабет – это патологическое состояние, доказанно предрасполагающее к развитию СД 2-го типа и характеризуещееся показателями гиперликемии (повышенного уровня сахара). В то же время параметры еще не соответствуют критериям постановки диагностики СД, но превышают норму. Предиабет – термин, который объединяет два патологических состояния:

• нарушение гликемии натощак (НГН) и
• нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).

Риск развития СД у пациентов с НГН, по сравнению с общей популяцией, повышен в 4,6 раз, у пациентов с НТГ – в 6,3 раза. А при наличии обоих патологических состояний – НГН + НТГ – в 12,1 раз (H.C.Gersteinetal., 2007).

Но не только риск развития СД должен тревожить доктора – такие грозные осложнения нарушения углеводного обмена, как нефропатия, нейропатия, ретинопатия, сердечно-сосудистые заболевания, могут выявляться уже у лиц с НГН и/или НТГ.

Именно потому, что предиабет – патологическое состояние, которое протекает бессимптомно и характеризуется повышенным риском развития СД2 и развитием микро- и макрососудистых осложнений, необходимо проводить скрининг в группах риска на выявление нарушений углеводного обмена (диабет и предиабет).

В этой связи нет никакого риска для врача направить пациента на дополнительное исследование уровня сахара крови из потенциальной группы риска, в которую входят:

— возраст пациента более 45 лет,
— диабетический анамнез у прямых родственников,
— избыточная масса тела,
— недостаточный объем физнагрузок).

В таких случаях для диагностики предиабета или СД используют следующие тесты:

• глюкоза натощак;
• случайный уровень глюкозы;
• пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ);
• гликированный гемоглобин (HbA1c).

Если результат тестирования в пределах нормы, то повторное исследование следует повторить через три года. Ежегодный скрининг необходим для пациентов с двумя или более факторами риска.

Итак, предположим, что перед нами пациент с двумя и более факторами риска, значит, его нужно убедить пройти скрининг, для этого лучше всего применить правило Сократа (трюизм, правило трех «да»).

Коммуникация может проходить в следующем скрипте.

– Значит, у обоих Ваших родителей был сахарный диабет?
– У Вас также есть ночной храп?
– Вы офисный работник?
Ответы: – Да.
– В этом случае Вам необходимо пройти тест на предиабет, я выпишу Вам направление на завтра в это же время, вам подходит?

Если доктор просто предложит пройти тест без подготовительных вопросов, велика вероятность того, что пациент не захочет пройти тест, ведь ему сложно понять, что такое предиабет, и оценить клиническую необходимость проведения скринингового исследования.

Клинический случай из практики. Мужчина, 27 лет, ИМТ (индекс массы тела) 23,4, офисный работник крупной зарубежной фирмы, ведет здоровый образ жизни – занимается спортом ежедневно, рационально питается, но семейный анамнез по сахарному диабету отягощен – отец и мать страдают сахарным диабетом 2-го типа, получают соответствующее лечение.

Жалоб не предъявляет.

Доктор во время профилактического исследования обратил внимание на анамнез по диабету и направил на ряд исследований. Результаты: ОАК – норма, печеночные пробы – норма, липидограмма – повышен общий холестерин, снижен уровень ЛПВП, сахар крови натощак (венозный забор) – 7,58 ммоль/л

Дополнительное лабораторное исследование: сахар крови натощак повторно (венозный забор) – 7,46 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1c) (в разные дни – 6,6 %, 6,8 %).

Предварительный диагноз: СД 1-го типа?

Пациент направлен на консультацию к эндокринологу с планом дальнейшего лабораторного исследования:
– суточный профиль гликемии;
– Общий анализ мочи на содержание сахара и ацетона;
– С-пептид – оценка функционального состояния бета-клеток;
– индекс НОМА – оценка инсулинорезистентности;
– антитела к глютаминокислой декарбоксилазе, инсулину, островковому аппарату поджелудочной железы, тирозинфосфатазе – оценка наличия аутоиммунного поражения островкового аппарата поджелудочной железы.
Таким образом, у совершенно, казалось бы, здорового молодого мужчины найдена проблема, видимо, обусловленная наследственностью.

В этой ситуации доктор, используя правильные знания и навыки:

• помог пациенту и на ранней стадии выявил серьезную проблему;
• поставил перспективного пациента для коллеги – доктора-эндокринолога;
• получил возможность повысить свой материальный статус благодаря своей внимательности и профессионализму.

А ведь мог бы поступить как 95 % докторов – рутинно собрать анамнез, но не сфокусироваться на возможной проблеме, базируясь исключительно на возрасте пациента – и отправить пациента домой. Мол, рано еще у пациента появляться болезням типа СД.
Чем бы это грозило бы пациенту? Несвоевременному лечению, прогрессированию заболевания, разочарованию пациента в докторе и медицине вообще…

Из книги «Доктора, зарабатывайте!»



Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *